符合條件的康復(fù)項目可按60%比例報銷
甘肅白銀市職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受的產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)，若屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類項目，可享受報銷待遇。具體為：項目不設(shè)基金起付標準，先行個人自付一定比例后，剩余費用按60%由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，不占用門診統(tǒng)籌或門診共濟基金限額。
一、報銷政策核心內(nèi)容
1. 覆蓋范圍與條件
- 參保要求：需正常繳納職工基本醫(yī)療保險，且產(chǎn)后康復(fù)項目需在定點醫(yī)療機構(gòu)進行。
- 項目限制：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的產(chǎn)后康復(fù)乙類項目（如盆底肌修復(fù)、產(chǎn)后骨盆矯正等），超目錄范圍的服務(wù)（如美容類康復(fù)項目）需全額自費。
2. 報銷標準與流程
- 支付比例：個人先行自付乙類項目規(guī)定比例后，統(tǒng)籌基金支付剩余部分的60%。
- 結(jié)算方式：在定點醫(yī)院就診時直接結(jié)算，無需事后報銷；異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
二、職工醫(yī)保生育相關(guān)待遇對比
| 待遇類型 | 產(chǎn)后康復(fù) | 住院分娩 | 產(chǎn)前檢查 |
|---|---|---|---|
| 報銷范圍 | 醫(yī)保目錄內(nèi)乙類康復(fù)項目 | 正常分娩、剖腹產(chǎn)及并發(fā)癥 | 門診統(tǒng)籌1200元限額內(nèi)費用 |
| 起付標準 | 無 | 按醫(yī)院級別（200-1000元） | 無 |
| 支付比例 | 60%（統(tǒng)籌基金支付） | 90%-96%（按醫(yī)院級別） | 按門診統(tǒng)籌比例 |
| 基金來源 | 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 | 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金 | 門診統(tǒng)籌基金 |
三、注意事項
1. 待遇銜接說明
- 與生育保險的區(qū)別：產(chǎn)后康復(fù)報銷屬于職工醫(yī)保醫(yī)療待遇，與生育津貼、住院分娩報銷分屬不同保障范疇，可同時享受。
- 政策時效：當前報銷標準自2024年10月1日起執(zhí)行，后續(xù)若有調(diào)整以白銀市醫(yī)保局最新通知為準。
2. 咨詢渠道
可通過白銀市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、社保服務(wù)熱線或定點醫(yī)院醫(yī)保辦查詢具體報銷項目清單及個人自付比例，避免因項目不符導(dǎo)致無法報銷。
參保人員在享受產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)前，建議提前確認項目是否納入醫(yī)保目錄及就診機構(gòu)是否為定點單位，以確保合規(guī)報銷。政策的落實旨在減輕生育家庭醫(yī)療負擔，具體待遇以實際就診結(jié)算為準。
