85%-97%

河南鄭州職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)科心肺康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需根據(jù)就醫(yī)類型（門診/住院）、醫(yī)院級(jí)別及參保身份（在職/退休）確定比例，覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目及藥品，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算或手工報(bào)銷完成，年度報(bào)銷限額最高可達(dá)60萬(wàn)元（含大額醫(yī)療補(bǔ)助）。

一、報(bào)銷核心要素

1. 住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

2. 門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

• 普通門診：需選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線200-400元，報(bào)銷比例50%-65%（退休職工+10%），年度限額4000-5000元。
• 門診慢特病：若心肺康復(fù)屬于門診規(guī)定病種，報(bào)銷比例85%，不設(shè)起付線，限額按病種設(shè)定；重特大疾病門診報(bào)銷比例85%，乙類藥品首自付比例0。

二、報(bào)銷范圍與限制

1. 納入報(bào)銷的項(xiàng)目

• 診療項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、康復(fù)綜合評(píng)定、耐力訓(xùn)練等醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)項(xiàng)目，需符合“安全有效、費(fèi)用適宜”標(biāo)準(zhǔn)。
• 藥品：甲類藥品100%納入報(bào)銷，乙類藥品需先自付10%-30%后按比例報(bào)銷。
• 服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)（普通病房）、門診留觀床位費(fèi)等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

2. 不予報(bào)銷的情況

• 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診搶救除外）；
• 醫(yī)保目錄外項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械、自費(fèi)藥品）；
• 養(yǎng)生保健（如體檢、按摩）、第三方責(zé)任（如工傷、交通事故）及境外就醫(yī)費(fèi)用。

三、報(bào)銷流程

1. 直接結(jié)算

• 步驟：持社保卡/電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診→結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除自付部分，統(tǒng)籌基金直接支付報(bào)銷金額。
• 適用場(chǎng)景：本地就醫(yī)、異地就醫(yī)已備案。

2. 手工報(bào)銷

• 適用場(chǎng)景：異地就醫(yī)未備案、急診未刷卡、系統(tǒng)故障等。
• 材料：發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷/診斷證明、社?？◤?fù)印件、銀行卡信息。
• 流程：提交材料至參保地醫(yī)保局→審核通過(guò)后15-30個(gè)工作日內(nèi)撥付至個(gè)人賬戶。

四、注意事項(xiàng)

1. 就醫(yī)管理

• 需選擇醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄭州市康復(fù)醫(yī)院等），非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
• 門診慢特病需提前申請(qǐng)認(rèn)定，提交病歷、檢查報(bào)告等材料，通過(guò)后享受更高報(bào)銷比例。

2. 異地就醫(yī)

• 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接結(jié)算，執(zhí)行鄭州同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
• 跨省異地：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。

3. 費(fèi)用核查

• 結(jié)算前確認(rèn)診療項(xiàng)目及藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，自費(fèi)項(xiàng)目需單獨(dú)支付。
• 保留費(fèi)用清單及病歷，以備醫(yī)保部門核查。

參保人員可通過(guò)鄭州市醫(yī)保局官網(wǎng)、12393熱線或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦查詢實(shí)時(shí)政策，確保心肺康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷合規(guī)高效。建議優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以享受更高報(bào)銷比例，并及時(shí)完成門診慢特病認(rèn)定，最大化醫(yī)保權(quán)益。