38種重大疾病及參保滿(mǎn)6個(gè)月可申請(qǐng)
2025年江蘇淮安市參保人員中，患有規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病且提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明的，可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇。申請(qǐng)需滿(mǎn)足連續(xù)參保6個(gè)月以上、病種符合《淮安市門(mén)診特殊疾病目錄》要求，并通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核。
（一）門(mén)診特病辦理核心條件
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月（補(bǔ)繳月份不計(jì)入）
退休人員無(wú)需繳費(fèi)年限限制
病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入38類(lèi)門(mén)診特病（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等）
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等確診材料
特殊群體優(yōu)待政策
低保對(duì)象、特困人員辦理時(shí)取消繳費(fèi)年限限制
優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人享受起付線(xiàn)減半優(yōu)惠
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比表
| 病種分類(lèi) | 年度報(bào)銷(xiāo)限額 | 在職人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線(xiàn)（元） |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 12萬(wàn)元 | 85% | 90% | 800 |
| 尿毒癥 | 10萬(wàn)元 | 80% | 85% | 600 |
| 器官移植術(shù)后 | 15萬(wàn)元 | 90% | 95% | 500 |
| 其他慢性病 | 5萬(wàn)元 | 70% | 75% | 1000 |
（三）辦理流程與材料清單
申請(qǐng)材料
醫(yī)保憑證原件及復(fù)印件
病歷資料（含入院記錄、檢查報(bào)告、診斷證明）
近期1寸證件照2張
審核周期
材料齊全后15個(gè)工作日內(nèi)完成審批
特殊病種需組織專(zhuān)家會(huì)診（延長(zhǎng)至30日）
待遇生效規(guī)則
通過(guò)審核次月起享受待遇
同一病種年度內(nèi)僅需辦理一次
（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
2025年起新增"慢性阻塞性肺病"等5類(lèi)病種，同步提高精神分裂癥年度限額至6萬(wàn)元。異地安置參保人可通過(guò)線(xiàn)上提交電子材料辦理，審核通過(guò)后待遇自動(dòng)關(guān)聯(lián)至就醫(yī)地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
門(mén)診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者的長(zhǎng)期治療需求，有效減輕了參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。淮安市醫(yī)保局每月1-20日開(kāi)放申請(qǐng)通道，建議通過(guò)"淮安醫(yī)保"微信公眾號(hào)提前預(yù)約材料預(yù)審，確保辦理效率。
