?參保滿(mǎn)2年/年自付超5000元/需三級(jí)醫(yī)院確診?
2025年寧夏固原市門(mén)診慢特病特藥申請(qǐng)需滿(mǎn)足以下條件：申請(qǐng)人須為寧夏基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)參保滿(mǎn)2年的職工或居民，且近一年內(nèi)治療相關(guān)疾病的自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)5000元。疾病范圍涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病等28種自治區(qū)認(rèn)定的慢特病，需提供三級(jí)醫(yī)院出具的診斷證明及病理檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料。
?（一）基本資格條件?
- ?參保要求?：申請(qǐng)時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇正常，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需連續(xù)參保滿(mǎn)2年，職工醫(yī)保無(wú)中斷繳費(fèi)記錄；
- ?費(fèi)用門(mén)檻?：申請(qǐng)前12個(gè)月內(nèi)與申報(bào)疾病相關(guān)的門(mén)診、住院自付費(fèi)用累計(jì)達(dá)到5000元以上（含合規(guī)自費(fèi)部分）；
- ?疾病類(lèi)型?：須在《寧夏基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄（2025版）》范圍內(nèi)，新增病種需經(jīng)市級(jí)醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審認(rèn)定。
?（二）醫(yī)學(xué)證明材料?
- ?診斷依據(jù)?：提供三級(jí)公立醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)，需包含ICD-11疾病編碼及主治醫(yī)師簽名；
- ?檢查報(bào)告?：病理學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀證據(jù)（如腫瘤病理報(bào)告、器官移植手術(shù)記錄等）；
- ?治療方案?：由專(zhuān)科醫(yī)師制定的特藥使用計(jì)劃，注明藥品名稱(chēng)、劑量及治療周期。
?（三）申請(qǐng)流程規(guī)范?
- ?材料提交?：通過(guò)“我的寧夏APP”或醫(yī)保經(jīng)辦窗口遞交申請(qǐng)表、身份證復(fù)印件、社?？吧鲜鲠t(yī)學(xué)材料；
- ?審核時(shí)限?：醫(yī)保部門(mén)收到完整材料后15個(gè)工作日內(nèi)完成初審，復(fù)雜病例可延長(zhǎng)至30日；
- ?待遇生效?：審核通過(guò)后次月1日起享受特藥報(bào)銷(xiāo)待遇，年度內(nèi)未使用的特藥額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
符合條件者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算特藥費(fèi)用，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例60%，單病種年度支付限額最高8萬(wàn)元。異地就醫(yī)人員需提前辦理備案手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
