2025年潮州市已將43種慢性病、特殊疾病納入特殊門診保障范圍
特殊門診政策是針對需長期門診治療的參保患者提供的醫(yī)療保障制度。符合條件的參保人可申請特定病種的門診待遇，享受相應(yīng)比例的醫(yī)保報銷。申請需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后生效，具體病種范圍、報銷比例及年度限額均按政策執(zhí)行。
（一）可申請病種范圍
常見慢性病種
包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等28種基礎(chǔ)性疾病，覆蓋心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等主要慢性病領(lǐng)域。重大疾病病種
涵蓋惡性腫瘤（化療、放療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病透析等10種高費用疾病。新增罕見病病種
2025年新增戈謝病、法布雷病等5種罕見病，進一步擴大保障覆蓋面。
表1：2025年潮州市特殊門診病種分類及數(shù)量
| 病種類別 | 病種數(shù)量 | 典型病種示例 |
|---|---|---|
| 常見慢性病 | 28種 | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
| 重大疾病 | 10種 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥 |
| 罕見病 | 5種 | 戈謝病、法布雷病、龐貝病 |
（二）申請條件與流程
參保要求
申請人需為潮州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費狀態(tài)。材料提交
通過二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交病歷、診斷證明、檢查報告等材料，由醫(yī)院醫(yī)保辦初審后報送市級醫(yī)保部門。審核與生效
醫(yī)保部門在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受待遇，有效期為1年，需重新申請的應(yīng)在到期前3個月辦理。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例
報銷比例
職工醫(yī)保報銷比例為70%-90%，居民醫(yī)保為50%-70%，具體按病種及醫(yī)療機構(gòu)等級劃分。年度限額
不同病種設(shè)置年度報銷限額，例如糖尿病年度限額為1.2萬元，惡性腫瘤化療可達15萬元。
表2：部分典型病種報銷比例及年度限額對比
| 病種名稱 | 參保類型 | 報銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 職工醫(yī)保 | 80% | 12,000 |
| 居民醫(yī)保 | 60% | 8,000 | |
| 惡性腫瘤化療 | 職工醫(yī)保 | 90% | 150,000 |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 100,000 | |
| 器官移植術(shù)后 | 職工醫(yī)保 | 85% | 80,000 |
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋高負(fù)擔(dān)疾病，減輕參保人經(jīng)濟壓力，同時強化慢性病管理。申請時需注意材料完整性及定點醫(yī)療機構(gòu)選擇，確保待遇及時生效。醫(yī)保部門定期調(diào)整病種目錄與報銷規(guī)則，建議通過官方渠道獲取最新信息。
