營口市職工醫(yī)保對(duì)于產(chǎn)后康復(fù)的報(bào)銷，在普通門診康復(fù)治療方面，起付標(biāo)準(zhǔn)為 1800 元，報(bào)銷比例為 50% 。在住院進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例會(huì)因醫(yī)院等級(jí)不同而有所區(qū)別：三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為 700 元，起付線以上至 3 萬元報(bào)銷 85%，3 萬元至 4 萬元報(bào)銷 90%，超過 4 萬元至最高支付限額報(bào)銷 95%；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，報(bào)銷比例與三級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)費(fèi)用段相同；一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，報(bào)銷比例也與上述相同 。
一、門診產(chǎn)后康復(fù)報(bào)銷情況
1. 普通門診報(bào)銷
營口市職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為 1800 元 。在符合醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，在職職工報(bào)銷比例為 50% 。例如，若某在職產(chǎn)婦在門診進(jìn)行盆底肌康復(fù)治療，一個(gè)療程費(fèi)用為 3000 元，符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，那么可報(bào)銷金額為（3000 - 1800）× 50% = 600 元 。退休人員在普通門診報(bào)銷比例上與在職職工在不同費(fèi)用段的報(bào)銷比例相同，但起付標(biāo)準(zhǔn)等可能存在差異（具體可參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策關(guān)于退休人員的規(guī)定）。
2. 門診特殊群體報(bào)銷（涉及產(chǎn)后康復(fù)相關(guān)情況）
對(duì)于孕產(chǎn)婦（包含產(chǎn)后康復(fù)階段符合條件的情況），生育保險(xiǎn) / 職工醫(yī)保 / 靈活就業(yè)人員，在門診進(jìn)行符合規(guī)定的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)，報(bào)銷比例為 70%，孕期內(nèi)（包含產(chǎn)后康復(fù)若在政策界定的孕期相關(guān)康復(fù)范疇內(nèi)）最高支付限額 2000 元 。假設(shè)一位符合條件的產(chǎn)婦在門診進(jìn)行子宮復(fù)舊等產(chǎn)后康復(fù)治療，費(fèi)用共 1500 元，那么可報(bào)銷金額為 1500 × 70% = 1050 元 。
二、住院產(chǎn)后康復(fù)報(bào)銷情況
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)醫(yī)院等級(jí)不同，住院起付標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別，具體如下：
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 700 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500 |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 300 |
2. 報(bào)銷比例
在職職工住院進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)治療時(shí)，不同費(fèi)用段報(bào)銷比例如下：
| 費(fèi)用范圍 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|
| 起付線以上至 3 萬元 | 85% |
| 3 萬元至 4 萬元 | 90% |
| 超過 4 萬元至最高支付限額 | 95% |
例如，某在職產(chǎn)婦在三級(jí)醫(yī)院住院進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)綜合治療，總費(fèi)用為 35000 元，起付標(biāo)準(zhǔn)為 700 元，那么報(bào)銷金額計(jì)算如下：起付線以上費(fèi)用為 35000 - 700 = 34300 元，其中 30000 元按 85% 報(bào)銷，即 30000 × 85% = 25500 元；超出 30000 元的部分為 34300 - 30000 = 4300 元，這部分按 90% 報(bào)銷，即 4300 × 90% = 3870 元，總共報(bào)銷金額為 25500 + 3870 = 29370 元 。
退休人員住院報(bào)銷比例分年齡段計(jì)算：
- 70 周歲以下：個(gè)人支付比例為在職職工的 60%。例如，同樣在上述例子的情況下，起付線以上至 3 萬元部分，報(bào)銷比例為 85%，個(gè)人支付 15% × 60%；3 萬元至 4 萬元部分，報(bào)銷比例為 90%，個(gè)人支付 10% × 60%；超過 4 萬元至最高支付限額部分，報(bào)銷比例為 95%，個(gè)人支付 5% × 60% 。
- 70 周歲以上：個(gè)人支付比例為在職職工的 50%。各費(fèi)用段報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)的個(gè)人支付比例按此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算 。
營口市職工醫(yī)保對(duì)于產(chǎn)后康復(fù)報(bào)銷在門診和住院方面有不同規(guī)定。門診普通康復(fù)治療有起付標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)報(bào)銷比例；門診特殊群體（孕產(chǎn)婦相關(guān)產(chǎn)后康復(fù)）有特定報(bào)銷政策。住院時(shí)依據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工和退休人員按不同規(guī)則確定報(bào)銷比例。在實(shí)際進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)報(bào)銷時(shí)，產(chǎn)婦需留意康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，以及就醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)等因素，以準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷金額 。
