1-3年
在江蘇徐州，產(chǎn)后康復(fù)能否使用職工醫(yī)保需結(jié)合項(xiàng)目性質(zhì)、治療場(chǎng)景及政策規(guī)定綜合判斷。2023年1月起實(shí)施的《康復(fù)病例基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)實(shí)施試行方案》將部分康復(fù)治療納入醫(yī)保覆蓋范圍，但需滿足特定條件。
一、核心結(jié)論
產(chǎn)后康復(fù)在徐州可部分報(bào)銷職工醫(yī)保，但需符合項(xiàng)目限定、治療階段及醫(yī)院資質(zhì)要求。
二、報(bào)銷條件與范圍
- 1.適用項(xiàng)目醫(yī)療必需性項(xiàng)目?盆底肌修復(fù)、子宮復(fù)舊治療、乳腺疏通等納入醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目。?住院期間因疾?。ㄈ绠a(chǎn)后大出血、盆底功能障礙）需康復(fù)治療的費(fèi)用。非報(bào)銷項(xiàng)目?美容修復(fù)、產(chǎn)后塑形等非疾病治療類項(xiàng)目。
- 2.醫(yī)院資質(zhì)需選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，如徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市婦幼保健院等。私立機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用通常不可報(bào)銷。
- 3.治療階段住院期間康復(fù)?產(chǎn)后住院期間產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用可按病種或床日付費(fèi)報(bào)銷。門診康復(fù)?普通門診康復(fù)（如腹直肌分離調(diào)理）一般需自費(fèi)。
三、報(bào)銷比例與流程
| 項(xiàng)目類型 | 醫(yī)院等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 支付方式 |
|---|---|---|---|
| 盆底肌修復(fù) | 三級(jí) | 70% | 按病種付費(fèi)（單次最高1.72萬(wàn)元） |
| 子宮復(fù)舊治療 | 二級(jí) | 60% | 按床日付費(fèi)（具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)臨床路徑） |
| 產(chǎn)后住院康復(fù) | 一級(jí) | 50% | DRG付費(fèi)（需符合分組規(guī)則） |
流程說(shuō)明：
1.住院期間費(fèi)用由醫(yī)院直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分 。
2.門診康復(fù)需保留費(fèi)用清單、診斷證明等材料，15個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷 。
四、注意事項(xiàng)
- 徐州明確將腦外傷、腦卒中、脊髓損傷等康復(fù)治療納入醫(yī)保，但未單獨(dú)列明產(chǎn)后康復(fù) 。
- 需以“并發(fā)癥治療”名義申請(qǐng)，如產(chǎn)后尿失禁、子宮脫垂等 。
- 康復(fù)治療支付時(shí)限：
- 中樞神經(jīng)損傷：發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始，醫(yī)保支付12個(gè)月費(fèi)用 。
- 其他疾病：發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始，支付6個(gè)月費(fèi)用 。
1.
2.
3. 需辦理轉(zhuǎn)診備案，費(fèi)用先自費(fèi)后回參保地報(bào)銷 。
徐州市職工醫(yī)保對(duì)產(chǎn)后康復(fù)的報(bào)銷需以“醫(yī)療必需性”為核心，建議提前咨詢醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院確認(rèn)項(xiàng)目資質(zhì)，并保留完整醫(yī)療憑證以提高報(bào)銷成功率。
