能報(bào)銷，住院報(bào)銷比例50%-85%，門(mén)診限12類項(xiàng)目年度限額8000元
海南屯昌縣居民醫(yī)保參保人接受康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療時(shí)，符合條件的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，具體涵蓋住院和門(mén)診兩種場(chǎng)景。住院報(bào)銷需根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、年齡等因素確定比例，門(mén)診則針對(duì)特定項(xiàng)目實(shí)行限額報(bào)銷，同時(shí)可疊加大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策減輕負(fù)擔(dān)。
一、報(bào)銷基本條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在屯昌縣或本省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需自費(fèi)或通過(guò)手工報(bào)銷（流程復(fù)雜且周期長(zhǎng)）。 - 項(xiàng)目目錄限制
僅限《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》內(nèi)項(xiàng)目，2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS） 等7項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等5類項(xiàng)目已移出目錄。 - 醫(yī)療指征要求
需因腦卒中后遺癥、腦外傷后遺癥等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，且需提供《康復(fù)項(xiàng)目必要性說(shuō)明》及階段性療效評(píng)估報(bào)告（間隔≥14天）。
二、住院報(bào)銷政策
普通住院報(bào)銷比例
費(fèi)用分段 報(bào)銷比例 醫(yī)院等級(jí) 報(bào)銷比例（其他城鄉(xiāng)居民） 0-4萬(wàn)元 85% 一級(jí)醫(yī)院 60%（無(wú)起付線） 4-8萬(wàn)元 90% 二級(jí)醫(yī)院 55% 8萬(wàn)元以上 95% 三級(jí)醫(yī)院 50%（起付線500元） 特殊人群傾斜政策
- 70歲以上老人：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%（起付線500元），一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院無(wú)起付線，分別報(bào)銷65%/55%。
- 學(xué)生兒童：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55%（無(wú)起付線），一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院分別報(bào)銷65%/60%。
- 醫(yī)療救助對(duì)象（特困、低保等）：起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線。
轉(zhuǎn)診要求
未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本省三級(jí)醫(yī)院住院，報(bào)銷比例下降10%（特殊人群如孕產(chǎn)婦、急診患者除外）。
三、門(mén)診報(bào)銷政策
- 門(mén)診康復(fù)項(xiàng)目范圍
僅限中風(fēng)后遺癥、腦外傷恢復(fù)期等12類神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目，單次治療報(bào)銷65%，年度累計(jì)限額8000元。 - 結(jié)算方式
需通過(guò)醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目單次治療時(shí)長(zhǎng)≥45分鐘方可核銷。
四、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助
大病保險(xiǎn)
住院及門(mén)診慢特病費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元（基本醫(yī)保封頂線）后，進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷：- 0-10萬(wàn)元：報(bào)銷60%
- 10-20萬(wàn)元：報(bào)銷80%
- 20萬(wàn)元以上：報(bào)銷90%
年度最高支付限額30萬(wàn)元。
醫(yī)療救助
- 特困人員：取消起付線和封頂線，報(bào)銷比例提高至90%-95%。
- 低保對(duì)象：起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
五、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
- 就醫(yī)準(zhǔn)備
- 攜帶社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證，提前確認(rèn)醫(yī)院定點(diǎn)資質(zhì)。
- 異地就醫(yī)需提前2個(gè)工作日向屯昌縣醫(yī)保局備案，未備案報(bào)銷比例下降10%-50%。
- 材料留存
保存蓋章的費(fèi)用清單、出院小結(jié)及三次以上《康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告》（Fugl-Meyer評(píng)分需提升15%以上，否則可能被拒付）。 - 爭(zhēng)議解決
對(duì)報(bào)銷結(jié)果有異議可撥打12393醫(yī)保熱線申訴，需提供治療必要性證明及療效記錄。
參保人可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢實(shí)時(shí)政策，或到屯昌縣醫(yī)保服務(wù)大廳咨詢細(xì)則。合理利用分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診政策，選擇一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院可提高報(bào)銷比例，同時(shí)關(guān)注年度費(fèi)用累計(jì)情況以充分享受大病保險(xiǎn)待遇。
