符合條件的老年康復(fù)治療可按規(guī)定報(bào)銷
內(nèi)蒙古赤峰市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保老年人在康復(fù)科接受的康復(fù)治療，若屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的病種和項(xiàng)目，可通過住院報(bào)銷或門診慢特病報(bào)銷兩種途徑享受醫(yī)保待遇。具體報(bào)銷需滿足參保繳費(fèi)、定點(diǎn)就醫(yī)、病種合規(guī)等基本條件，報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、費(fèi)用分段相關(guān)，整體流程支持定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算或事后手工報(bào)銷。
一、報(bào)銷基本條件
參保狀態(tài)要求
- 需正常參加赤峰市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且在待遇享受期內(nèi)（2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為400元/人，集中繳費(fèi)期為2024年9月1日-2025年2月28日）。
- 未連續(xù)參保或非集中繳費(fèi)期參保的，需經(jīng)過3-6個(gè)月待遇等待期后享受報(bào)銷。
病種與項(xiàng)目范圍
- 住院康復(fù)：因腦血管病后遺癥、骨折術(shù)后功能障礙等疾病需康復(fù)治療，且符合住院指征（如病情穩(wěn)定需連續(xù)康復(fù)≥14天）。
- 門診慢特病康復(fù)：納入門診慢特病管理的病種（如腦卒中后遺癥、帕金森病等），其門診康復(fù)項(xiàng)目（如物理治療、作業(yè)治療）可報(bào)銷，需提前辦理慢特病備案。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
需在赤峰市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科就診，異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷比例降低10%-20%。
二、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）住院康復(fù)報(bào)銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 首次住院起付線 | 第二次及以上住院起付線 | 報(bào)銷比例（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 100元 | 90% | 12萬(wàn)元（基本醫(yī)保）+ 大病保險(xiǎn)（無(wú)封頂） |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 400元 | 200元 | 80% | 同上 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 600元 | 300元 | 70% | 同上 |
| 自治區(qū)外醫(yī)院 | 800元 | 400元 | 68% | 同上 |
（二）門診慢特病康復(fù)報(bào)銷
- 起付線：1.4萬(wàn)元/年（大病保險(xiǎn)起付線，基本醫(yī)保無(wú)起付線）。
- 報(bào)銷比例：
- 1.4萬(wàn)元以下：按一級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)63%、三級(jí)53% 報(bào)銷；
- 1.4萬(wàn)元以上：大病保險(xiǎn)報(bào)銷60%，無(wú)封頂線。
- 覆蓋項(xiàng)目：物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語(yǔ)治療（ST）、康復(fù)評(píng)定等納入醫(yī)保目錄的項(xiàng)目。
三、報(bào)銷流程
實(shí)時(shí)結(jié)算流程
- 就醫(yī)時(shí)：出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 適用場(chǎng)景：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院或已備案的異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)。
手工報(bào)銷流程
- 材料準(zhǔn)備：
- 住院：出院結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)、病歷復(fù)印件、身份證/社?？◤?fù)印件；
- 門診慢特?。?strong>門診發(fā)票、處方、慢特病待遇手冊(cè)、檢查報(bào)告。
- 提交地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或通過“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP線上上傳。
- 審核時(shí)效：15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，報(bào)銷款打入本人銀行賬戶。
- 材料準(zhǔn)備：
四、注意事項(xiàng)
待遇等待期
非集中繳費(fèi)期參保人員需等待3個(gè)月，斷保1年以上者每斷保1年增加1個(gè)月等待期（最長(zhǎng)6個(gè)月），等待期內(nèi)費(fèi)用不予報(bào)銷。
異地就醫(yī)備案
需通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地醫(yī)保局備案，備案后異地住院可直接結(jié)算，未備案者需全額墊付后回本地報(bào)銷。
項(xiàng)目限制
- 自費(fèi)項(xiàng)目：進(jìn)口康復(fù)器械、高端康復(fù)護(hù)理等不在報(bào)銷范圍內(nèi)，需提前與醫(yī)院確認(rèn)項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保乙類目錄。
- 次數(shù)限制：門診慢特病康復(fù)治療年度累計(jì)不超過120次，單次治療時(shí)長(zhǎng)不超過2小時(shí)。
老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需以參保狀態(tài)正常、病種合規(guī)、定點(diǎn)就醫(yī)為前提，建議優(yōu)先選擇一級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以享受更高報(bào)銷比例，并提前通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或官方渠道確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目是否在報(bào)銷范圍內(nèi)，避免因材料不全或流程遺漏影響待遇享受。
