部分符合條件的兒童康復(fù)項(xiàng)目可以走江西九江居民醫(yī)保。
在江西九江，居民醫(yī)保為減輕參保居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)設(shè)立了多種保障政策，其中門(mén)診慢特病和住院相關(guān)政策涉及到兒童康復(fù)。九江現(xiàn)有門(mén)診特殊慢性病共 44 種，其中包含兒童腦癱、兒童孤獨(dú)癥等與兒童康復(fù)相關(guān)的病種。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診門(mén)診慢特病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)起付線，按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷(xiāo)比例支付。
一、門(mén)診慢特病
1. 病種范圍
九江居民醫(yī)保門(mén)診特殊慢性病分為 Ⅰ 類(lèi) 9 種和 Ⅱ 類(lèi) 35 種。與兒童康復(fù)直接相關(guān)的在 Ⅱ 類(lèi)中，有兒童腦癱、兒童孤獨(dú)癥等。這些病種的認(rèn)定需符合相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
2. 報(bào)銷(xiāo)比例
門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例等同于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷(xiāo)比例，具體如下表：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 住院報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|
| 省內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 90% |
| 省內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 80% |
| 省內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% |
省外就醫(yī)時(shí)，如果辦理轉(zhuǎn)診，先行自付 10%；未辦理轉(zhuǎn)診，先行自付 20%，之后按上述對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷(xiāo)。
3. 辦理流程
- 申請(qǐng)：需準(zhǔn)備相關(guān)材料，一般包括診斷證明、病歷資料等，向醫(yī)保部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)或通過(guò)規(guī)定渠道提交申請(qǐng)。例如在修水縣，不同病種的申請(qǐng)經(jīng)辦權(quán)限有所不同，像縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院等對(duì)于不同病種有即時(shí)辦理或資料受理的職責(zé) 。
- 審核認(rèn)定：醫(yī)保部門(mén)組織醫(yī)療專家對(duì)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，判斷是否符合門(mén)診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的，一類(lèi)病種即時(shí)開(kāi)通享受待遇，二類(lèi)病種從次月起開(kāi)通享受待遇。
二、住院
如果兒童因康復(fù)需求住院治療，也可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
1. 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)后，再按住院支付比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)支付。起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例如下表：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例 |
|---|---|---|
| 省內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 100 | 90% |
| 省內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 400 | 80% |
| 省內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 | 60% |
省外就醫(yī)若辦理轉(zhuǎn)診，先行自付 10%；未辦理轉(zhuǎn)診，先行自付 20%，后續(xù)再按上表對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)（每年 1 月 1 日至 12 月 31 日），累計(jì)支付門(mén)診特殊慢性病、住院醫(yī)療以及其他政策待遇費(fèi)用的年度最高支付限額為 40 萬(wàn)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為 10 萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為 30 萬(wàn)元 。
2. 報(bào)銷(xiāo)流程
- 就醫(yī)準(zhǔn)備：參保兒童住院時(shí)，需攜帶本人身份證、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）等有效證件，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。
- 費(fèi)用結(jié)算：出院時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算。若因特殊原因未能在醫(yī)院直接結(jié)算，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)攜帶相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)，材料一般包括住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等。
需要注意的是，具體報(bào)銷(xiāo)情況需依據(jù)醫(yī)保政策及就醫(yī)時(shí)的實(shí)際情況確定。政策范圍內(nèi)的費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于一些自費(fèi)項(xiàng)目、超出醫(yī)保目錄范圍的診療和藥品等，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。建議在就醫(yī)前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或就醫(yī)醫(yī)院詳細(xì)咨詢相關(guān)政策和報(bào)銷(xiāo)流程，以確保能順利享受醫(yī)保待遇 。
