參保人死亡、病情好轉(zhuǎn)不再符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或未按規(guī)定進(jìn)行資格復(fù)審是終止待遇的主要情形。
在2025年，陜西榆林市的門診慢特病待遇將在參保人去世、經(jīng)審核確認(rèn)病情已緩解或治愈不再符合原認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、或未按要求參加定期復(fù)審等情況下被終止。待遇終止后，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用將不再納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
一、終止待遇的法定情形
- 參保人死亡：自參保人死亡之日起，其所有醫(yī)療保障憑證（包括慢特病門診手冊(cè)）應(yīng)立即停用，任何冒用行為均屬違法 。
- 病情變化：經(jīng)醫(yī)保部門組織的重新鑒定或?qū)徍?，確認(rèn)參保人因病情好轉(zhuǎn)、治愈或診斷有誤，已不符合原門診慢特病病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其待遇將被取消 。
- 未履行復(fù)審義務(wù)：根據(jù)政策規(guī)定，部分慢特病病種需定期進(jìn)行資格復(fù)審。若參保人無(wú)正當(dāng)理由逾期未參加復(fù)審，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)暫?；蚪K止其待遇資格。
二、終止待遇的辦理流程與責(zé)任主體
- 主動(dòng)申報(bào)：參保人或其家屬在得知參保人死亡或病情顯著好轉(zhuǎn)不再需要治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，主動(dòng)申請(qǐng)終止待遇。
- 被動(dòng)核查：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)通過數(shù)據(jù)比對(duì)（如死亡信息）、定期審核或隨機(jī)抽查等方式發(fā)現(xiàn)異常情況，啟動(dòng)終止程序 。
- 辦理地點(diǎn)：參保人需攜帶身份證明及相關(guān)材料，前往參保地所在的縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或指定的第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理終止手續(xù) 。具體地址和聯(lián)系方式可查詢“榆林市醫(yī)療保障”官方微信服務(wù)號(hào)或致電0912-3368181 。
三、終止待遇后的管理與影響
- 費(fèi)用結(jié)算：待遇終止后，參保人發(fā)生的門診慢特病相關(guān)費(fèi)用，將不再享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，需由個(gè)人全額承擔(dān)。
- 憑證管理：已終止待遇的參保人，其持有的《門診慢特病門診手冊(cè)》等專用憑證應(yīng)交回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷，不得繼續(xù)使用 。
- 違規(guī)后果：若在待遇終止后仍冒名就醫(yī)或偽造資料騙取醫(yī)?；?，將依法追回違規(guī)所得，并可能面臨行政處罰或刑事責(zé)任。
終止情形 | 主要依據(jù) | 責(zé)任方 | 需提交材料 | 后續(xù)影響 |
|---|---|---|---|---|
參保人死亡 | 《死亡醫(yī)學(xué)證明》等官方記錄 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/家屬 | 死亡證明、身份證、醫(yī)保憑證 | 永久終止，賬戶凍結(jié)，嚴(yán)禁冒用 |
病情好轉(zhuǎn)/治愈 | 定期復(fù)審結(jié)果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的評(píng)估報(bào)告 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 復(fù)審?fù)ㄖ?、近期診療記錄 | 停止報(bào)銷相關(guān)病種費(fèi)用，可重新申請(qǐng) |
未按時(shí)復(fù)審 | 政策規(guī)定的復(fù)審周期及通知記錄 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 復(fù)審?fù)ㄖ獑?、個(gè)人說(shuō)明 | 待遇暫停，補(bǔ)審?fù)ㄟ^后可恢復(fù) |
門診慢特病待遇是重要的民生保障，其終止機(jī)制旨在確保醫(yī)?；鸬陌踩c公平使用。參保人及其家屬應(yīng)主動(dòng)了解并遵守相關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，共同維護(hù)醫(yī)療保障體系的健康運(yùn)行。
