無次數(shù)限制，按臨床需要進行
2025年，湖北省恩施土家族苗族自治州對納入門診特殊疾病管理的慢性腎功能衰竭透析患者，不設(shè)定具體的每月或每年透析次數(shù)上限，治療頻次由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情和臨床指南確定，醫(yī)保基金按照政策范圍內(nèi)費用給予相應(yīng)比例報銷。
一、保障制度與待遇標準
- 統(tǒng)一病種管理：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）透析已明確納入湖北省及恩施州統(tǒng)一的門診特殊疾病保障范圍 。該政策覆蓋職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員 。
- 支付比例：對于門診特殊疾病，包括血液透析，醫(yī)?；鹪谡叻秶鷥?nèi)的支付比例為：居民醫(yī)保70%，職工醫(yī)保90% 。此比例適用于符合規(guī)定的透析及相關(guān)治療費用 。
- 支付限額：門診特殊疾病的年度最高支付限額參照基本醫(yī)保住院管理標準執(zhí)行，而非按固定次數(shù)或單次費用設(shè)定上限 。這意味著只要治療符合臨床規(guī)范且在年度限額內(nèi)，相關(guān)費用均可按規(guī)定報銷。
二、服務(wù)可及性與政策導(dǎo)向
- 提升服務(wù)供給：2025年國家及湖北省層面均提出目標，要求常住人口超過10萬的縣均能提供血液透析服務(wù)，旨在確保患者獲得就近、便利的治療 。恩施州正持續(xù)加強相關(guān)醫(yī)療資源配置以滿足需求。
- 聚焦臨床需求：現(xiàn)有政策設(shè)計的核心是“參照住院管理”，這表明其關(guān)注點在于保障患者因病情所需而接受的必要治療，而非人為干預(yù)或限制合理的透析頻率 。過去有報道顯示，完善的醫(yī)保政策使患者能夠接受每周三次的透析治療，顯著改善了治療效果 。
- 政策延續(xù)性：自2024年起，湖北省已開始執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，將腎透析納入門診特殊疾病管理，待遇水平得到提升 。恩施州2023年底發(fā)布的優(yōu)化調(diào)整通知，明確了上述報銷比例和限額標準，并于2024年1月1日起實施 ，相關(guān)政策在2025年得以延續(xù)。
三、費用分擔與管理
- 費用構(gòu)成：患者需承擔政策范圍外的費用以及超出年度最高支付限額的部分。對于政策范圍內(nèi)的費用，居民醫(yī)?；颊咦愿侗壤秊?0%，職工醫(yī)保患者自付比例為10% 。
- 管理方式：患者需在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行透析治療，并完成相應(yīng)的門診特殊疾病備案手續(xù)，以便享受醫(yī)保待遇 。醫(yī)保基金主要依據(jù)實際發(fā)生的合規(guī)費用進行支付，而非預(yù)設(shè)次數(shù) 。
2025年湖北恩施對特殊門診透析的保障，核心在于取消了次數(shù)限制，通過建立與住院相當?shù)哪甓戎Ц断揞~和高比例報銷機制，確保了透析患者能夠根據(jù)自身病情和醫(yī)生建議，獲得充分、連續(xù)且可負擔的治療服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策向保障重大疾病、提升民生福祉方向的深刻轉(zhuǎn)變。
