符合條件的疼痛康復治療可納入職工醫(yī)保報銷范圍
在四川眉山，職工醫(yī)保對康復科疼痛康復的報銷遵循國家及地方醫(yī)保政策，涵蓋門診和住院兩種就醫(yī)場景。參保人員需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療，且康復項目需符合《關(guān)于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》規(guī)定的28項目錄（如針灸、理療、肢體功能訓練等），同時滿足繳費狀態(tài)正常、診療流程規(guī)范等條件，即可按比例享受醫(yī)保報銷。
一、報銷基本條件
參保與繳費要求
- 用人單位及職工需連續(xù)足額繳納職工醫(yī)保費，靈活就業(yè)人員需連續(xù)繳費滿3個月并處于待遇享受期。
- 中斷繳費3個月內(nèi)補繳的，可追溯報銷；中斷超3個月的，補繳后次月恢復待遇，中斷期間費用不予報銷。
定點醫(yī)療機構(gòu)限制
- 治療需在眉山市醫(yī)保定點醫(yī)院康復科或?qū)I(yè)康復機構(gòu)進行，非定點機構(gòu)費用不予報銷。
- 就醫(yī)前可通過醫(yī)院醫(yī)保窗口或“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢機構(gòu)定點資質(zhì)。
康復項目范圍
- 僅限納入醫(yī)保目錄的28項康復項目，包括：
- 物理治療：電療、光療、超聲波治療等；
- 運動療法：關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練等；
- 中醫(yī)康復：針灸、推拿、艾灸等；
- 言語與吞咽功能訓練等其他專項康復。
- 僅限納入醫(yī)保目錄的28項康復項目，包括：
二、報銷標準與比例
（一）門診康復報銷
| 參保類型 | 起付線 | 三級醫(yī)院/藥店 | 二級及以下醫(yī)院 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 200元 | 50% | 60% | 2000元 |
| 退休職工 | 150元 | 60%（提高10%） | 70%（提高10%） | 2500元 |
| 單建統(tǒng)籌人員 | 200元 | 50% | 60% | 800-1000元 |
（二）住院康復報銷
| 醫(yī)院級別 | 起付線（首次住院） | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 年度統(tǒng)籌限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 400元 | 90%-97% | 93%-98% | 10-60萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 600元 | 87%-95% | 92%-97% | 10-60萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 1000元 | 85%-92% | 90%-95% | 10-60萬元 |
說明：住院費用超統(tǒng)籌限額部分，可由大額醫(yī)療補助保險按90%-95%報銷，不設(shè)封頂線。
三、報銷流程與材料
直接結(jié)算流程
- 就醫(yī)時憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 需由接診醫(yī)生開具《康復治療計劃書》，明確康復周期及項目，作為報銷依據(jù)。
手工報銷流程（異地就醫(yī)或未直接結(jié)算）
- 材料：醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷復印件、《康復治療計劃書》、身份證及銀行卡復印件。
- 提交至眉山市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，審核通過后，基金將報銷金額撥付至個人賬戶。
注意事項
- 門診康復需在同一醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)治療，單次處方最長不超過30天；
- 異地康復需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則報銷比例降低10%-20%。
四、特殊情形說明
工傷康復
因工傷導致的疼痛康復，按《工傷保險條例》規(guī)定全額納入統(tǒng)籌報銷，不設(shè)起付線和限額。
門診慢特病認定
若疼痛由慢性?。ㄈ珙愶L濕關(guān)節(jié)炎）或特殊疾?。ㄈ缒X卒中后遺癥）引起，可申請門診慢特病待遇，報銷比例提高至80%-95%，年度限額單獨計算。
個人賬戶使用
醫(yī)保個人賬戶資金可支付康復治療中的自付費用，也可用于配偶、父母、子女的康復費用分擔。
參保人員在接受疼痛康復治療前，建議通過眉山市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線確認項目是否在報銷目錄內(nèi)，并優(yōu)先選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以確保費用順利報銷。合理利用職工醫(yī)保政策，可有效減輕疼痛康復的經(jīng)濟負擔。
