65%-97%

福建莆田兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需根據(jù)醫(yī)保類型（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保/職工醫(yī)保）、就醫(yī)類型（門診特殊病種/住院）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定，報(bào)銷比例65%-97%，設(shè)起付線（300元-2000元）和年度支付限額（6萬元-54萬元），需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目治療。

一、醫(yī)保報(bào)銷基本政策

1. 覆蓋范圍與資格條件

• 保障對象：莆田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保兒童，需確診為腦癱、孤獨(dú)癥、聽力障礙等符合門診特殊病種的康復(fù)適應(yīng)癥。
• 定點(diǎn)要求：需在莆田市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如莆田學(xué)院附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科）接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
• 項(xiàng)目范圍：納入醫(yī)保報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目包括運(yùn)動療法、作業(yè)療法、言語治療、認(rèn)知行為訓(xùn)練等，具體以《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》為準(zhǔn)。

2. 醫(yī)保類型差異

二、門診特殊病種報(bào)銷細(xì)則

1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種

• 認(rèn)定流程：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具《門診特殊病種診斷證明》，經(jīng)醫(yī)保部門備案后享受待遇。
• 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
  • 起付線：300元/年（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付線）。
  • 報(bào)銷比例：65%（如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，比例可提高至75%）。
  • 支付限額：6萬元/年，超出部分可納入大病保險(xiǎn)（起付線1.9萬元，報(bào)銷比例60%-95%，年度限額30萬元）。

2. 職工醫(yī)保門診特殊病種

• 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
  • 起付線：500元/年。
  • 報(bào)銷比例：三級醫(yī)院85%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心94%。
  • 支付限額：9萬元/年，疊加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助后最高54萬元（起付線14萬元，報(bào)銷比例95%）。

三、住院報(bào)銷細(xì)則

1. 起付線與報(bào)銷比例

2. 年度支付限額

• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：住院基本醫(yī)保限額12萬元/年，大病保險(xiǎn)限額30萬元/年（特困群體無上限）。
• 職工醫(yī)保：住院基本醫(yī)保限額14萬元/年，大額醫(yī)療補(bǔ)助限額54萬元/年。

四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)

1. 直接結(jié)算流程

• 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：憑社?？?醫(yī)保電子憑證在醫(yī)院結(jié)算窗口直接報(bào)銷，只需支付自付部分。
• 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。

2. 材料要求

• 門診特殊病種：身份證、社?？?、特殊病種診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票。
• 住院：出院小結(jié)、費(fèi)用總清單、發(fā)票、社?？ā?/li>

3. 不予報(bào)銷情形

非醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如私立機(jī)構(gòu)的感統(tǒng)訓(xùn)練）、未備案異地就醫(yī)、超限額部分費(fèi)用。

莆田市兒童康復(fù)醫(yī)保政策通過門診特殊病種和住院雙重保障，顯著降低家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議家長在就診前確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、項(xiàng)目是否納入醫(yī)保目錄，并及時辦理特殊病種備案，以最大化利用醫(yī)保資源。