5類基礎(chǔ)材料、3類專項(xiàng)證明、2種特殊情形附加文件
根據(jù)2025年山西省醫(yī)療保障局及大同市門診特殊病種（門特）政策規(guī)定，申請(qǐng)需提交完整材料清單，涵蓋身份證明、medicalrecords、醫(yī)保憑證等核心文件，具體要求因病種及參保類型差異而有所不同。
一、基礎(chǔ)材料
身份與參保信息
有效身份證原件及復(fù)印件（非大同戶籍需提供居住證）
醫(yī)保卡或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件
參保繳費(fèi)記錄（可通過“山西醫(yī)保”APP下載電子憑證）
**medicalrecords**
近2年內(nèi)完整門診/住院病歷（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）
初次診斷報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等）
持續(xù)治療記錄（慢性病患者需提供至少6個(gè)月用藥清單）
申請(qǐng)表與照片
《山西省門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫或官網(wǎng)下載）
近期免冠白底證件照（電子版需上傳至線上系統(tǒng)）
二、專項(xiàng)證明材料
| 病種分類 | 附加材料要求 | 提交形式 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 放化療方案、靶向治療用藥審批單 | 原件核驗(yàn)+復(fù)印件 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、抗排異治療方案 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)密封檔案 |
| 尿毒癥 | 透析記錄、腎功能檢測(cè)報(bào)告 | 電子化掃描件 |
| 精神類疾病 | 三級(jí)醫(yī)院診斷證明、用藥周期說明 | 原件+心理評(píng)估報(bào)告 |
病種特異性文件
慢性心功能衰竭：近3個(gè)月內(nèi)心臟彩超、BNP檢測(cè)報(bào)告
糖尿病并發(fā)癥：眼底檢查報(bào)告、腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)
血友病：凝血功能檢測(cè)、基因診斷報(bào)告
經(jīng)濟(jì)困難群體附加材料
低保證明或特困人員救助證（復(fù)印件需民政部門蓋章）
家庭收入聲明（街道/村委會(huì)出具并公示5個(gè)工作日）
三、特殊情形要求
異地就醫(yī)備案
跨省異地長期居住人員需提供：
異地居住證明（派出所或社區(qū)蓋章）
參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的備案表
補(bǔ)充材料時(shí)限
初審未通過者需在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)交材料（逾期視為自動(dòng)放棄）
特殊檢查項(xiàng)目（如PET-CT）需附醫(yī)保局事前審批單
申請(qǐng)人需通過“大同市醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料，同時(shí)提交紙質(zhì)版至參保地醫(yī)保中心。審核周期為3-5個(gè)工作日，通過后門特待遇自認(rèn)定次月生效。建議定期登錄官網(wǎng)查詢政策更新，確保材料符合最新標(biāo)準(zhǔn)。
