雞西市職工醫(yī)保參保人在符合條件的情況下，康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷。
雞西市職工醫(yī)保對(duì)康復(fù)治療費(fèi)用的報(bào)銷有相應(yīng)規(guī)定。符合條件的康復(fù)治療費(fèi)用可由醫(yī)保按規(guī)定結(jié)算。這里的條件主要涉及疾病診斷范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍等方面。
一、疾病診斷范圍
遵循 “生命體征穩(wěn)定、病情平穩(wěn)、并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈或得到穩(wěn)定控制、但仍存在明確的功能障礙” 的原則，基于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)、國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），制定有全省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保按床日付費(fèi)試點(diǎn)目錄。各試點(diǎn)地區(qū)（包括雞西市）可根據(jù)自身實(shí)際情況，全部或部分執(zhí)行該目錄中的疾病診斷，但不得超出此范圍 。例如頸椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥等引起的疼痛康復(fù)，若符合上述原則且在目錄內(nèi)，則可能符合報(bào)銷條件。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）才在報(bào)銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)。在這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 門診報(bào)銷：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為 600 元。在一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為 70%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為 60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為 50%，退休人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額為 2000 元。比如，一位在職職工在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)科門診疼痛康復(fù)治療，花費(fèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用 1000 元，那么他可報(bào)銷的金額為（1000 - 600）×60% = 240 元。
- 住院報(bào)銷：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元 。
- 報(bào)銷比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 87%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為 85%，退休人員在相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例增加 2% 。例如，一位退休人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療，住院費(fèi)用（政策范圍內(nèi)）為 5000 元，那么其報(bào)銷金額為（5000 - 800）×87% = 3654 元 。
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者住院時(shí)長(zhǎng)不同報(bào)銷方式不同：當(dāng)次連續(xù)住院不足（含）15 日，按 DRG/DIP 付費(fèi)；當(dāng)次連續(xù)住院超過(guò) 15 日，全程按照相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付；當(dāng)次連續(xù)住院超過(guò) 30 日后，鼓勵(lì)各試點(diǎn)地區(qū)探索實(shí)行階梯付費(fèi)（即隨著住院時(shí)間繼續(xù)延長(zhǎng)，階梯性下調(diào)相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)），最低可下調(diào)至初始支付標(biāo)準(zhǔn)的 50% 。
四、不予支付的范圍
應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的、在境外就醫(yī)的、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢的以及國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)籌基金不予支付的其他費(fèi)用，這些情況下康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用醫(yī)保不予支付。例如，因工傷導(dǎo)致的疼痛康復(fù)，應(yīng)走工傷保險(xiǎn)報(bào)銷，而非職工醫(yī)保。
雞西市職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合疾病診斷范圍規(guī)定的康復(fù)科疼痛康復(fù)治療，可按門診或住院的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，但要注意醫(yī)保不予支付的范圍情況 。
