5大類核心材料、32種特病目錄、65%最高報銷比例
2025年江蘇泰州特殊病種報銷實(shí)行分類管理，需提供身份證明、醫(yī)療文書、費(fèi)用單據(jù)等規(guī)范化材料，并依據(jù)病種類型享受差異化待遇。以下為具體執(zhí)行細(xì)則及材料要求。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明文件
- 社?？?醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印）
- 身份證或戶口本（未成年人需監(jiān)護(hù)人身份證）
醫(yī)療證明文件
- 二級及以上醫(yī)院診斷證明（含疾病名稱、確診日期、醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章）
- 門診/住院病歷（含檢查報告、病程記錄、治療方案）
- 特殊病種認(rèn)定申請表（由主治醫(yī)師填寫并蓋章）
二、費(fèi)用單據(jù)及輔助材料
費(fèi)用明細(xì)與票據(jù)
- 門診/住院發(fā)票（需加蓋醫(yī)院收費(fèi)章）
- 費(fèi)用明細(xì)清單（藥品、檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目分項(xiàng)列明）
- 處方箋（特藥及高值耗材需附醫(yī)師簽字處方）
特殊情況補(bǔ)充材料
- 轉(zhuǎn)診證明（非定點(diǎn)醫(yī)院就診需提供）
- 異地就醫(yī)備案回執(zhí)（跨省/市就醫(yī)者需提前備案）
- 生存證明（腫瘤等長期治療病種每年更新一次）
三、病種分類與材料差異
| 病種類型 | 額外材料要求 | 年度報銷限額 |
|---|---|---|
| 一類特病（惡性腫瘤、尿毒癥等） | PET-CT報告、病理活檢報告 | 8萬元 |
| 二類特病（糖尿病并發(fā)癥、嚴(yán)重心衰） | 并發(fā)癥專項(xiàng)檢查報告、心電圖 | 5萬元 |
| 三類特病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡） | 免疫學(xué)檢測報告、關(guān)節(jié)影像資料 | 3萬元 |
四、辦理流程與時效
材料提交渠道
- 線上：通過“江蘇醫(yī)保云”APP上傳掃描件（需原件拍照，PDF格式）
- 線下：戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科（限工作日）
審核周期
- 首次申請：20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定及報銷結(jié)算
- 續(xù)期材料：每年1月集中審核，逾期視為自動放棄
2025年政策強(qiáng)調(diào)“材料簡化、時效提升”，建議參保人通過預(yù)審咨詢（醫(yī)保熱線12393）避免反復(fù)補(bǔ)充材料。重點(diǎn)注意：發(fā)票丟失不補(bǔ)辦、非定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用自理、超目錄藥品自費(fèi)等紅線條款。家庭醫(yī)生簽約患者可享“長處方”便利，單次取藥量最長延至3個月。
