2025年
2025年，江西省九江市已全面實(shí)現(xiàn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算，符合條件的參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，在已開通跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用，無需先行墊付再回九江報(bào)銷。
一、政策實(shí)施背景與范圍
- 統(tǒng)一病種目錄：自2024年1月1日起，九江市已全面執(zhí)行江西省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，原市級病種名稱和編碼停用，確保了與省級及國家平臺的無縫對接 。這為跨省直接結(jié)算奠定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。
- 覆蓋人群廣泛：該政策適用于所有參加九江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并已成功認(rèn)定門診特殊病種資格的參保人員。
- 結(jié)算網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)展：根據(jù)國家部署，到2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系將更加健全 。九江市積極響應(yīng)，確保門診特殊病種費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)覆蓋至全國范圍內(nèi)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、關(guān)鍵操作流程與要求
- 事前備案是前提：參保人員在前往異地就醫(yī)前，必須通過“江西智慧醫(yī)?！盇PP、微信小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等官方渠道完成跨省異地就醫(yī)備案登記，這是享受直接結(jié)算的前提條件。
- 持卡/碼直接結(jié)算：在已開通跨省門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，參保人需主動出示本人的醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社會保障卡，系統(tǒng)將自動識別身份并進(jìn)行費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。
- 支付規(guī)則明確：跨省直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍（如藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材）按照就醫(yī)地的規(guī)定執(zhí)行，而報(bào)銷比例和最高支付限額則遵循九江市（參保地）的醫(yī)保政策 。
三、對比分析：傳統(tǒng)報(bào)銷模式 vs. 跨省直接結(jié)算模式
對比項(xiàng) | 傳統(tǒng)報(bào)銷模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
費(fèi)用支付方式 | 患者需先全額自費(fèi)墊付 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接扣除應(yīng)報(bào)銷部分，患者僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分 |
報(bào)銷周期 | 需收集票據(jù)、病歷等材料，回九江經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，周期長（數(shù)周至數(shù)月） | 就診時(shí)即時(shí)完成，無需等待 |
所需材料 | 需保存并提交發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷本等紙質(zhì)材料 | 僅需有效醫(yī)保憑證（電子憑證或社?？ǎ?/p> |
辦理地點(diǎn) | 必須返回九江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 | 在全國任何已開通聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可辦理 |
資金風(fēng)險(xiǎn) | 存在墊付壓力大、票據(jù)遺失風(fēng)險(xiǎn) | 無墊付壓力，資金安全有保障 |
信息準(zhǔn)確性 | 人工審核易出錯(cuò) | 系統(tǒng)自動傳輸，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率高 |
目前，九江市參保人如需了解具體政策細(xì)節(jié)或辦理備案，可咨詢九江市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心 。
