40種
2025年，寧夏銀川市將40種門診慢特病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，符合條件的參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)享受門診慢特病待遇，涵蓋多種需長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的慢性疾病和特殊病種 。具體病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療等常見病種，以及銀屑病、肺纖維化等新增病種 。國(guó)家層面也已將部分病種納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn) 。
一、門診慢特病病種范圍
- 納入保障的病種類型 銀川市2025年門診慢特病保障病種共40種 。這些病種主要分為幾大類：一是需要長(zhǎng)期藥物控制的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心?。欢切枰L(zhǎng)期進(jìn)行特殊治療的嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤（含門診放化療）、腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療；三是近年來(lái)新增納入的特定病種，如銀屑病、肺纖維化 。產(chǎn)前檢查也被納入居民醫(yī)保門診報(bào)銷范圍 。國(guó)家醫(yī)保局公布的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)病種已達(dá)10種，銀川市參保人員在符合條件的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算 。
- 與普通門診的區(qū)別 門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌在保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和報(bào)銷比例上存在顯著差異。普通門診統(tǒng)籌主要針對(duì)常見病、多發(fā)病，年度最高支付限額較低（如2025年城鄉(xiāng)居民為380元），而門診慢特病則針對(duì)特定的、醫(yī)療費(fèi)用較高的長(zhǎng)期性疾病，設(shè)有獨(dú)立的年度起付線和支付限額，報(bào)銷比例更高，旨在減輕患者長(zhǎng)期用藥和治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，門診慢特病的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為75%，居民醫(yī)保為60% 。
對(duì)比維度 | 普通門診統(tǒng)籌 | 門診慢特病 |
|---|---|---|
保障對(duì)象 | 所有參保人員 | 經(jīng)鑒定符合資格的參保人員 |
保障病種 | 常見病、多發(fā)病 | 40種特定慢性病或特殊疾病 |
年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 通常無(wú)或很低 | 500元/年 |
年度最高支付限額 | 380元（居民醫(yī)保） | 各病種有獨(dú)立且遠(yuǎn)高于普通門診的限額 |
政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 | 按規(guī)定比例（如社區(qū)醫(yī)院70%） | 職工醫(yī)保75%，居民醫(yī)保60% |
申請(qǐng)方式 | 自動(dòng)享受 | 需提前申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定 |
二、申請(qǐng)與待遇享受
- 申請(qǐng)條件與流程 參保人員需首先確認(rèn)所患疾病是否屬于銀川市規(guī)定的40種門診慢特病病種之一 。符合條件者，應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，提供相關(guān)的診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等材料。醫(yī)保部門將組織專家進(jìn)行審核鑒定，通過后方可獲得門診慢特病資格，并發(fā)放相關(guān)憑證或在系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識(shí)。資格認(rèn)定后，參保人可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑醫(yī)?？ɑ螂娮討{證直接結(jié)算。
- 異地就醫(yī)結(jié)算 寧夏參保人員在區(qū)外就醫(yī)時(shí)，若所患疾病屬于國(guó)家規(guī)定的跨省異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)病種，可按規(guī)定辦理異地備案手續(xù) 。在備案地開通了門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷。異地就醫(yī)結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的原則，即費(fèi)用明細(xì)按就醫(yī)地規(guī)定分割，但報(bào)銷比例和限額按參保地銀川市的規(guī)定執(zhí)行 。
