2025年甘肅隴南特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算開(kāi)通
2025年，甘肅隴南全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病政策，并開(kāi)通了特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算服務(wù)。這一舉措為參保人員提供了極大的便利，尤其是對(duì)于需要長(zhǎng)期進(jìn)行門(mén)診治療的慢性病患者。
一、政策背景
根據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局的相關(guān)通知要求，自2025年1月1日起，隴南市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病政策。這一政策的出臺(tái)，旨在規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
二、保障對(duì)象和范圍
1. 保障對(duì)象
參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可享受門(mén)診慢特病保障待遇。
2. 保障范圍
門(mén)診慢特病保障病種包括全省統(tǒng)一實(shí)施的63個(gè)病種和隴南市選擇納入的5個(gè)病種，共計(jì)68個(gè)病種。其中，10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，如血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療等，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例有所提高。
三、待遇政策
1. 報(bào)銷(xiāo)比例和限額
- 報(bào)銷(xiāo)比例：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)的80%提高到85%-90%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)的70%提高到70%-80%。
- 支付限額：門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對(duì)患多種門(mén)診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報(bào)兩種門(mén)診慢特病病種，個(gè)人門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為：兩個(gè)病種中最高的限額與定額（500元）之和。
2. 支付范圍
門(mén)診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用。
3. 享受周期
門(mén)診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門(mén)診慢特病身份后當(dāng)月開(kāi)始享受待遇。
四、就醫(yī)購(gòu)藥
1. 市內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥
門(mén)診慢特病患者經(jīng)病種認(rèn)定后，可持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
2. 省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥
已申辦門(mén)診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，無(wú)需備案，在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
3. 跨省異地就醫(yī)購(gòu)藥
參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過(guò)的10個(gè)病種，在就醫(yī)地門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。這10個(gè)病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
五、新舊病種銜接
對(duì)于2024年12月31日前已經(jīng)認(rèn)定的門(mén)診慢特病病種，按照新政策執(zhí)行。屬于本次明確病種范圍內(nèi)且未到復(fù)審期限的病種，從2025年1月1日起計(jì)算待遇享受時(shí)間，不再重新申辦，病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計(jì)算。
六、總結(jié)
2025年甘肅隴南特殊門(mén)診跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，為參保人員提供了更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)，尤其是對(duì)于需要長(zhǎng)期進(jìn)行門(mén)診治療的慢性病患者。這一舉措不僅提高了醫(yī)療保障水平，減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也為推動(dòng)全省醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)。
