兒童康復(fù)治療在社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例可達(dá)90%，三級(jí)醫(yī)院為60%
南京市參保兒童的康復(fù)治療費(fèi)用，其居民醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別和費(fèi)用類型（門診或住院）而定。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，報(bào)銷比例較高；而在三級(jí)醫(yī)院等非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則報(bào)銷比例相對(duì)較低 。具體報(bào)銷政策需結(jié)合門診統(tǒng)籌、門診特殊病種（門特）及住院待遇綜合確定。
一、門診康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院） 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的康復(fù)門診費(fèi)用，起付線為0元，基金支付比例可達(dá)90% 。這體現(xiàn)了醫(yī)保政策對(duì)引導(dǎo)患者首診在基層的鼓勵(lì)。
- 非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院） 在三級(jí)醫(yī)院等非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的康復(fù)門診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元 。超過起付線后，符合醫(yī)保目錄范圍的康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，基金支付比例通常為60% 。部分特定康復(fù)項(xiàng)目可能被納入門診特殊病種管理，享受更高比例的報(bào)銷。
- 門診統(tǒng)籌與高費(fèi)用補(bǔ)償 一個(gè)待遇年度內(nèi)，若已享受完門診統(tǒng)籌待遇，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人自付達(dá)到2000元以上部分，于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可再獲50%的基金支付，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為40% 。此政策旨在分擔(dān)高額門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、住院康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷
- 住院起付標(biāo)準(zhǔn) 兒童在三級(jí)醫(yī)院首次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)一般為500元 。對(duì)于同一病種的再次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低，第二次住院按50%計(jì)算，第三次及以上住院免除起付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 住院報(bào)銷比例 南京市居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在70%左右 。對(duì)于兒童康復(fù)相關(guān)的住院治療，如符合規(guī)定，可在此基礎(chǔ)上享受相應(yīng)報(bào)銷。
- 最高支付限額 參保兒童在一個(gè)待遇年度內(nèi)，醫(yī)?；鹄塾?jì)最高支付限額為36萬元 。部分特定疾病如生長激素缺乏癥等，其康復(fù)治療費(fèi)用可能有單獨(dú)的年度最高支付限額 。
三、康復(fù)項(xiàng)目與支付方式
- 康復(fù)項(xiàng)目范圍 納入基本醫(yī)療保障的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，其個(gè)人自付比例依據(jù)南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。南京已出臺(tái)《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)病組價(jià)值付費(fèi)（VRG）管理辦法》，推動(dòng)康復(fù)服務(wù)的規(guī)范與高效 。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與自付比例 康復(fù)服務(wù)需在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行才能享受報(bào)銷待遇 。涉及有自付比例的藥品或診療項(xiàng)目，需先由個(gè)人按比例支付，剩余部分再按規(guī)定的醫(yī)保支付比例結(jié)算 。
- 補(bǔ)充保障 對(duì)于符合條件的殘疾兒童，其搶救性康復(fù)費(fèi)用在醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分可通過“明天計(jì)劃”等專項(xiàng)救助進(jìn)一步減輕 。大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助也為高額康復(fù)費(fèi)用提供額外保障 。
南京市通過設(shè)置不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化報(bào)銷比例、設(shè)定年度最高支付限額、推行康復(fù)病組價(jià)值付費(fèi)等措施，構(gòu)建了覆蓋兒童康復(fù)全過程的醫(yī)保支持體系，有效減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了兒童的康復(fù)權(quán)益。
