能報(bào)銷，門診及住院均納入保障范圍
寧夏固原市參加居民醫(yī)保的老年人在康復(fù)科接受康復(fù)治療時(shí)，其費(fèi)用可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷，具體報(bào)銷比例、起付線及支付限額需根據(jù)治療場(chǎng)景（門診或住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及病種類型確定，整體遵循“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高于上級(jí)醫(yī)院、慢特病報(bào)銷比例高于普通門診”的原則。
一、門診康復(fù)報(bào)銷政策
1. 普通門診統(tǒng)籌
- 起付線：不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室70%。
- 支付限額：年度最高380元（含一般診療費(fèi)及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)）。
- 限制條件：需簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非簽約機(jī)構(gòu)就診不報(bào)銷；每年6月、12月可變更簽約機(jī)構(gòu)。
2. 門診慢特病康復(fù)
- 病種范圍：含39個(gè)病種（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等），需提前認(rèn)定病種。
- 起付線：500元（腎透析、苯丙酮尿癥除外）。
- 報(bào)銷比例：
- 二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：高血壓、糖尿病專項(xiàng)用藥取消起付線，500元以內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷50%，500元以上報(bào)銷60%；其他病種起付線以上報(bào)銷60%。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線500元，起付線以上報(bào)銷60%。
3. 雙通道藥品報(bào)銷
- 起付線：500元/年（與門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算）。
- 報(bào)銷比例：60%（限談判藥品，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購(gòu)買）。
二、住院康復(fù)報(bào)銷政策
1. 普通住院康復(fù)
- 起付線：按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定（具體以當(dāng)?shù)刈钚聵?biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）。
- 報(bào)銷比例：
- 一級(jí)醫(yī)院：退休人員報(bào)銷比例高于在職職工，約90%-97%。
- 二級(jí)醫(yī)院：退休人員約92%-95%。
- 三級(jí)醫(yī)院：退休人員約90%-93%。
- 支付限額：年度最高支付限額40萬(wàn)-60萬(wàn)元，超過部分由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)支付。
2. 康復(fù)醫(yī)療服務(wù)范圍
| 報(bào)銷項(xiàng)目 | 納入報(bào)銷范圍 | 不予報(bào)銷范圍 |
|---|---|---|
| 診療項(xiàng)目 | 康復(fù)理療、功能訓(xùn)練、針灸、推拿等甲類項(xiàng)目 | 營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類項(xiàng)目、非必需康復(fù)器械 |
| 藥品 | 甲類藥品、乙類藥品（自付部分后納入） | 果味制劑、口服泡騰劑、血液制品（急救除外） |
| 服務(wù)設(shè)施 | 住院床位費(fèi)、門急診留觀床位費(fèi) | 空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)等 |
三、異地就醫(yī)康復(fù)報(bào)銷
1. 省內(nèi)異地就醫(yī)
- 備案要求：無(wú)需備案。
- 報(bào)銷比例：執(zhí)行參保地政策，與本地就醫(yī)一致。
2. 跨省異地就醫(yī)
- 備案要求：需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“我的寧夏APP”等線上渠道或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 報(bào)銷比例：備案后按參保地政策執(zhí)行；未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。
- 直接結(jié)算病種：含高血壓、糖尿病、尿毒癥透析等10種門診慢特病，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
寧夏固原市老年居民在康復(fù)科接受的合規(guī)康復(fù)治療費(fèi)用，可通過門診統(tǒng)籌、慢特病或住院途徑享受醫(yī)保報(bào)銷，具體待遇與就醫(yī)類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及病種相關(guān)。建議就診前確認(rèn)病種認(rèn)定、簽約機(jī)構(gòu)及異地備案等手續(xù)，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高報(bào)銷比例，同時(shí)通過醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，減少個(gè)人墊付壓力。
