終止門診特殊疾病待遇、辦理相關(guān)手續(xù)、結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用
當(dāng)參保人員因病情痊愈、不再符合特病標(biāo)準(zhǔn)、異地轉(zhuǎn)移或身故等原因，需停止享受門診特殊疾病待遇時(shí)，應(yīng)在四川甘孜州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序辦理終止待遇手續(xù)。該流程旨在確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫S護(hù)參保人權(quán)益，并為后續(xù)醫(yī)療保障銜接提供依據(jù)。
一、 門診特殊疾病待遇終止的法定情形
了解在何種情況下必須主動(dòng)申請(qǐng)或由系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)終止待遇，是參保人履行義務(wù)、避免后續(xù)糾紛的關(guān)鍵。
病情痊愈或臨床治愈 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)，原認(rèn)定的門診特殊疾病已達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需再進(jìn)行長(zhǎng)期門診治療。例如，部分早期腫瘤患者經(jīng)規(guī)范治療后進(jìn)入穩(wěn)定期，可由主治醫(yī)師出具康復(fù)證明。
不符合現(xiàn)行認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保政策調(diào)整或個(gè)人健康狀況變化導(dǎo)致不再滿足當(dāng)前門診特殊疾病病種的準(zhǔn)入條件。例如，糖尿病并發(fā)癥消失、高血壓控制達(dá)標(biāo)且無(wú)靶器官損害等。
參保關(guān)系轉(zhuǎn)移或終止 參保人遷出甘孜州行政區(qū)域并辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出，或因退休、身故等原因?qū)е禄踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止。
資格認(rèn)證未通過(guò) 按照年度復(fù)審要求，未能按時(shí)提交醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告或未通過(guò)醫(yī)保部門組織的資格復(fù)查。
| 終止情形 | 是否需主動(dòng)申報(bào) | 處理時(shí)限 |
|---|---|---|
| 病情痊愈 | 是 | 確診后30日內(nèi) |
| 不符合標(biāo)準(zhǔn) | 否（系統(tǒng)預(yù)警） | 預(yù)警后15日內(nèi)申訴或確認(rèn) |
| 參保轉(zhuǎn)移 | 是 | 辦理轉(zhuǎn)出前 |
| 資格認(rèn)證失敗 | 否（系統(tǒng)自動(dòng)） | 次月起停發(fā)待遇 |
二、 辦理終止待遇手續(xù)的具體流程
明確操作步驟有助于提高效率，減少跑動(dòng)次數(shù)，實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”。
準(zhǔn)備申請(qǐng)材料 需攜帶本人身份證原件、社會(huì)保障卡、原門診特殊疾病認(rèn)定審批表復(fù)印件、定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明或出院記錄等醫(yī)學(xué)文書(shū)。若由他人代辦，還需提供委托書(shū)及代辦人身份證。
提交申請(qǐng)渠道 可選擇線下或線上途徑。線下前往參保地縣（市）級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口；線上可通過(guò)“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”個(gè)人網(wǎng)廳或“四川醫(yī)?！盇PP，在“特病管理”模塊發(fā)起終止申請(qǐng)。
審核與結(jié)果反饋 醫(yī)保部門在收到完整材料后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。審核通過(guò)后，將通過(guò)短信或平臺(tái)消息通知申請(qǐng)人，并在系統(tǒng)中正式關(guān)閉門診特殊疾病待遇標(biāo)識(shí)。
三、 終止后的注意事項(xiàng)與權(quán)益保障
待遇終止并非權(quán)益終結(jié)，仍需關(guān)注后續(xù)醫(yī)療銜接與費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題。
結(jié)清歷史費(fèi)用 在待遇終止前發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在規(guī)定周期內(nèi)完成報(bào)銷。建議在辦理終止手續(xù)時(shí)，同步查詢并處理未結(jié)算票據(jù)。
重新申請(qǐng)的可能性 若未來(lái)病情復(fù)發(fā)或新發(fā)其他符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性病，可按現(xiàn)行規(guī)定重新提交門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)，不設(shè)永久性限制。
信息變更與檔案管理 醫(yī)保系統(tǒng)將更新個(gè)人待遇狀態(tài)，相關(guān)紙質(zhì)及電子檔案保存期限不少于15年，可供日后核查或申訴使用。
辦理終止待遇手續(xù)是醫(yī)保管理閉環(huán)中的重要環(huán)節(jié)，既體現(xiàn)參保人的誠(chéng)信義務(wù)，也保障了制度的公平可持續(xù)。無(wú)論因健康改善或生活變動(dòng)導(dǎo)致的待遇結(jié)束，及時(shí)合規(guī)地完成流程，有助于維護(hù)個(gè)人醫(yī)保信用記錄，并為未來(lái)的醫(yī)療保障需求打下良好基礎(chǔ)。
