2025年10月1日起，河南省商丘市正式開通門診特殊慢性病（門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國31個省級行政區(qū)，惠及超200萬異地安置參保人員。
此項(xiàng)政策突破地域限制，允許商丘市參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特醫(yī)療費(fèi)用，無需先行墊付、往返兩地報(bào)銷，有效緩解異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力與流程繁瑣問題。
一、政策背景與實(shí)施意義
國家政策推動
根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算通知》要求，商丘市作為河南省首批試點(diǎn)城市，將門特納入跨省結(jié)算范圍，加速全國醫(yī)保一體化進(jìn)程。區(qū)域協(xié)作需求
商丘市作為人口流動活躍地區(qū)，異地安置人員占比達(dá)15%，此前門特費(fèi)用報(bào)銷需提交紙質(zhì)材料、經(jīng)辦周期長達(dá)30天，新政策將報(bào)銷時限壓縮至即時結(jié)算。民生痛點(diǎn)解決
覆蓋高血壓、糖尿病等15類高發(fā)門特病種，直接結(jié)算比例提升至70%以上，異地患者自付金額平均降低40%。
二、核心內(nèi)容與操作流程
結(jié)算范圍與標(biāo)準(zhǔn)對比表
| 對比項(xiàng) | 開通前 | 開通后 |
|---|---|---|
| 結(jié)算地域 | 僅限商丘市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 | 全國31省超5000家定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
| 結(jié)算方式 | 先墊付后手工報(bào)銷 | 就地醫(yī)保系統(tǒng)直接抵扣 |
| 材料提交 | 需提供病歷、發(fā)票、清單原件 | 憑醫(yī)保電子憑證“一碼通辦” |
| 結(jié)算時效 | 15-30個工作日 | 即時完成 |
| 報(bào)銷比例 | 按參保地政策線下審核 | 按就醫(yī)地目錄、參保地待遇直接結(jié)算 |
適用人群
商丘市基本醫(yī)保參保人員中，異地長期居住、工作或安置人員，需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP完成備案。操作步驟
備案登記：線上提交居住證、工作證明等材料；
選定點(diǎn)醫(yī)院：選擇參保地與就醫(yī)地均開通服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
持證就醫(yī)：出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動匹配待遇并結(jié)算。
技術(shù)保障
采用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實(shí)時同步診療數(shù)據(jù)與費(fèi)用明細(xì)，確保跨省結(jié)算準(zhǔn)確性與安全性。
三、社會影響與未來規(guī)劃
減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
以糖尿病患者為例，年均醫(yī)療費(fèi)用約2萬元，跨省直接結(jié)算后異地安置人員自付部分減少約8000元。提升服務(wù)效率
商丘市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷業(yè)務(wù)量預(yù)計(jì)下降60%，資源轉(zhuǎn)向優(yōu)化異地就醫(yī)監(jiān)管與政策宣傳。擴(kuò)展應(yīng)用場景
2026年前計(jì)劃接入更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并探索門特與普通門診跨省結(jié)算“一單制”整合。
此項(xiàng)改革標(biāo)志著商丘市醫(yī)保服務(wù)從“跑腿報(bào)銷”向“線上辦、就近辦”轉(zhuǎn)型，為全國異地就醫(yī)結(jié)算提供區(qū)域示范樣本，進(jìn)一步推動醫(yī)療資源公平可及。
