能報銷，報銷比例55%-95%
海南萬寧老年康復患者在定點醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)保目錄內(nèi)的康復治療時，其費用可按規(guī)定報銷。具體報銷比例與參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、醫(yī)院等級、病種類型及特殊群體身份相關(guān)，需符合醫(yī)療指征并遵循轉(zhuǎn)診流程。
一、報銷條件
機構(gòu)資質(zhì)
- 需在定點醫(yī)療機構(gòu)康復科治療，非定點機構(gòu)費用需事后手工報銷，且比例降低。
- 醫(yī)院需具備康復醫(yī)療資質(zhì)，治療項目需納入《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》。
醫(yī)療指征
- 僅限器質(zhì)性疾病康復（如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后、帕金森病等），預防性康復或保健項目（如按摩、養(yǎng)生理療）不予報銷。
- 需提供住院病歷或門診慢特病證明，明確康復周期及必要性。
參保狀態(tài)
- 職工醫(yī)保需正常繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在繳費年度內(nèi)參保。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，未備案者報銷比例降低10%-30%。
二、報銷范圍與比例
1. 費用類型
| 項目類別 | 納入報銷范圍 | 不予報銷范圍 |
|---|---|---|
| 藥品 | 《醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)甲類/乙類藥品 | 滋補類藥品、進口蛋白粉、果味制劑 |
| 診療項目 | 針灸、物理因子治療、運動療法等醫(yī)保目錄項目 | 心理輔導、康復器械（如輪椅）購買費用 |
| 服務設施 | 普通住院床位費（≤130元/天） | 特需病房、陪護費、膳食費 |
2. 按參保類型與醫(yī)院等級報銷比例
| 參保類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（退休） | 90% | 87% | 85% | 30萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 75%-90% | 60%-70% | 55%-65% | 25萬元 |
| 低保/特困人員 | 95% | 90% | 85% | 30萬元（疊加大病保險） |
3. 特殊病種傾斜
- 門診慢特病康復（如尿毒癥透析）：職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷75%，不設起付線。
- 住院康復：費用超過5萬元部分，大病保險再報銷60%-80%。
三、報銷流程
直接結(jié)算
- 持社保卡/電子醫(yī)保憑證在定點醫(yī)院就診，結(jié)算時自動扣除報銷金額，僅支付自付部分。
- 需提供身份證、診斷證明及轉(zhuǎn)診單（異地就醫(yī)）。
手工報銷
- 適用情況：非定點醫(yī)院急診、未備案異地就醫(yī)。
- 材料：發(fā)票原件、費用清單、病歷復印件，提交至萬寧市醫(yī)保局服務窗口，審核通過后15-30個工作日到賬。
四、注意事項
項目限制
- 康復治療單次住院不超過180天，門診康復年度累計不超過90次。
- 超限項目（如高壓氧治療）需醫(yī)保局事前審批。
材料留存
- 保存治療記錄、評估報告（每14天一次療效評估），作為報銷依據(jù)。
- 異地就醫(yī)需額外提供居住證明或務工合同。
政策動態(tài)
- 2025年起，高血壓、糖尿病患者門診康復用藥報銷比例提高至80%。
- 智能康復項目（如經(jīng)顱磁刺激）新增納入目錄，報銷比例較傳統(tǒng)項目高10%。
老年康復醫(yī)保報銷需綜合資質(zhì)、病種、流程三重因素，建議就診前通過“海南醫(yī)?！毙〕绦虿樵兌c機構(gòu)及項目目錄，或撥打12393熱線確認細節(jié)，避免因材料不全或項目超限影響報銷。
