參加南京市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保滿(mǎn) 12 個(gè)月、確診特定病種且相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)標(biāo)等條件可辦理。
在 2025 年的江蘇南京，若想辦理特殊門(mén)診，需滿(mǎn)足一定條件?？傮w而言，涵蓋參保時(shí)長(zhǎng)、特定病種范圍、醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面要求，同時(shí)在申請(qǐng)時(shí)需準(zhǔn)備相應(yīng)材料。具體如下：
一、參保要求
- 職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納南京市職工醫(yī)保滿(mǎn) 12 個(gè)月，并且在申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診時(shí)，醫(yī)保狀態(tài)處于正常參保，才可具備申請(qǐng)資格。例如，李先生連續(xù)繳納南京職工醫(yī)保 15 個(gè)月，當(dāng)前醫(yī)保正常繳納，符合這一參保要求。
- 居民醫(yī)保：同樣需連續(xù)參保滿(mǎn) 12 個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)正常參保。像王女士參加南京居民醫(yī)保已滿(mǎn) 1 年，申請(qǐng)時(shí)無(wú)斷繳情況，滿(mǎn)足條件。
二、病種范圍
目前南京市規(guī)定的特殊門(mén)診病種包含 23 類(lèi)重大疾病，具體如下表所示：
| 序號(hào) | 病種分類(lèi) | 具體病種 |
|---|---|---|
| 1 | 腫瘤類(lèi) | 惡性腫瘤放化療 |
| 2 | 器官移植類(lèi) | 器官移植抗排異治療 |
| 3 | 血液疾病類(lèi) | 血友病、再生障礙性貧血、骨髓纖維化 |
| 4 | 免疫系統(tǒng)疾病類(lèi) | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
| 5 | 神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi) | 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 |
| 6 | 精神疾病類(lèi) | 嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥、癲癇所致精神障礙等） |
| 7 | 其他疾病類(lèi) | 慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤、肺結(jié)核、艾滋病、兒童苯丙酮尿癥、兒童 Ⅰ 型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
三、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
- 費(fèi)用金額要求：在近一年內(nèi)，與申報(bào)特殊門(mén)診的病種相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，參保人自付部分累計(jì)需超過(guò) 6000 元。例如趙先生因惡性腫瘤放化療，過(guò)去一年自付費(fèi)用達(dá) 8000 元，滿(mǎn)足此條件。
- 住院次數(shù)要求：若醫(yī)療費(fèi)用自付部分未達(dá) 6000 元，但住院治療次數(shù)≥2 次（需提供出院小結(jié)作為證明），也符合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。比如孫女士因慢性腎功能衰竭透析治療，一年內(nèi)住院 3 次，即便自付費(fèi)用未超 6000 元，也滿(mǎn)足要求。
四、申請(qǐng)材料
- 身份證明材料：參保人需準(zhǔn)備身份證、社保卡原件及復(fù)印件。復(fù)印件用于醫(yī)保部門(mén)留存?zhèn)浒?，原件供審核時(shí)查驗(yàn)。
- 醫(yī)療診斷材料：
- 診斷證明書(shū)：必須由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生開(kāi)具，且要加蓋醫(yī)院公章。如周先生申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診時(shí)，其提供的診斷證明書(shū)由某三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師開(kāi)具并加蓋公章，符合要求。
- 病史資料：需提供近兩年內(nèi)的門(mén)診病歷、住院記錄、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等完整材料，用以證明病情進(jìn)展情況。像吳女士準(zhǔn)備了近兩年詳細(xì)的門(mén)診病歷、住院記錄以及各類(lèi)檢查報(bào)告，為申請(qǐng)?zhí)峁┯辛χ巍?/li>
辦理特殊門(mén)診能為符合條件的參保人在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等方面帶來(lái)諸多便利和優(yōu)惠。在 2025 年南京辦理特殊門(mén)診，需在參保時(shí)長(zhǎng)、病種范圍、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及申請(qǐng)材料等方面嚴(yán)格滿(mǎn)足上述要求，才能順利完成申請(qǐng)流程，享受特殊門(mén)診待遇。
