身份證、醫(yī)?？?、住院病歷、一寸照片、《遼寧省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
2025年遼寧朝陽門診特病申請需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料（身份證及復(fù)印件、醫(yī)?？皬?fù)印件）、就醫(yī)證明材料（住院病歷等相關(guān)就醫(yī)資料）、個人證件照（一寸照片1張）及申請表（填寫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的《遼寧省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》）。材料需根據(jù)病種類型提交至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審核通過后領(lǐng)取《門診特定項(xiàng)目鑒定證》即可享受待遇。
一、基礎(chǔ)身份材料
1. 核心身份證明
- 身份證：原件及復(fù)印件1份，用于核實(shí)參保人身份信息。
- 醫(yī)?？?/strong>：原件及復(fù)印件1份，需確保醫(yī)保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)或凍結(jié)情況。
2. 補(bǔ)充材料
一寸照片：1張，底色無特殊要求，用于制作《門診特定項(xiàng)目鑒定證》。
二、就醫(yī)證明材料
1. 通用醫(yī)療文書
- 住院病歷：近6個月內(nèi)的完整住院病歷（需醫(yī)院病案室蓋章），包含入院記錄、出院小結(jié)、檢查報告等。
- 診斷證明：由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具，注明疾病名稱、確診時間及治療方案，需醫(yī)院蓋章。
2. 病種專項(xiàng)材料
不同病種需額外提供對應(yīng)?？瀑Y料，具體如下表：
| 病種類型 | 專項(xiàng)材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告（術(shù)后常規(guī)出具）、基因檢測結(jié)果（若接受靶向治療）、放化療方案記錄 |
| 糖尿?。ê喜Y） | 近3個月血糖監(jiān)測記錄（至少10次，含指尖血/靜脈血檢測）、糖化血紅蛋白報告 |
| 精神類疾病 | 精神科住院病歷、心理評估報告、近6個月門診治療記錄 |
| 透析治療 | 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單（包含治療頻率、劑量等信息） |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用清單、近期血藥濃度檢測報告 |
三、申請表格與提交要求
1. 必填表格
《遼寧省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，需如實(shí)填寫個人信息、病種名稱、申請理由，并經(jīng)醫(yī)生簽字確認(rèn)。
2. 材料提交規(guī)范
- 復(fù)印件要求：身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件需清晰可辨，與原件信息一致；病歷復(fù)印件需包含醫(yī)院公章。
- 時效性：住院病歷、檢查報告等醫(yī)療材料需為近6個月內(nèi)出具，過期材料可能影響審核結(jié)果。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
1. 異地參保人員
需額外提供異地長期居住備案證明，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
2. 未成年人康復(fù)治療
需提供監(jiān)護(hù)人身份證、未成年人出生證明及康復(fù)評估報告（由定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)出具）。
參保人需根據(jù)自身病種準(zhǔn)備上述材料，提交至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市直參保人員的惡性腫瘤可在朝陽市第四醫(yī)院申請，其他病種在市中心醫(yī)院等機(jī)構(gòu)辦理）。審核通過后，按病種類型享受對應(yīng)待遇：耐藥性結(jié)核病、惡性腫瘤等可追溯至認(rèn)定當(dāng)年費(fèi)用報銷，精神類疾病自申請當(dāng)月起享受待遇，其他病種自次月起生效。建議提前通過醫(yī)保熱線或醫(yī)院醫(yī)?？拼_認(rèn)材料細(xì)節(jié)，確保一次性通過審核。
