2025 年，延安市參保人員異地辦理特殊病種備案已實現(xiàn)全國范圍內跨省直接結算，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等 52 種國家統(tǒng)一病種及 8 類陜西省新增病種。
為進一步提升醫(yī)療保障服務水平，方便參保群眾異地就醫(yī)，2025 年陜西延安開通特殊病種跨省直接結算服務。這一舉措使符合條件的延安參保人員在辦理相關手續(xù)后，于全國范圍內已開通門診慢特病跨省異地聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，可直接結算特殊病種醫(yī)療費用，無需先行墊付再回參保地報銷，極大地簡化了就醫(yī)流程，減輕了患者經(jīng)濟負擔。
一、可直接結算的特殊病種范圍
- 國家統(tǒng)一的 52 種病種：涵蓋常見慢性病如高血壓、糖尿病；重大疾病如惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析；以及器官移植術后抗排異治療等嚴重影響患者生活質量、需長期治療的病種。具體病種可通過國家醫(yī)保服務平臺或延安當?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)查詢。
- 陜西省新增的 8 類病種：這 8 類病種是結合陜西省醫(yī)療實際需求及疾病譜特點所確定，包括部分復雜慢性病、特殊病等，進一步擴大了延安參保人員跨省直接結算的保障范圍。詳細病種清單可咨詢延安醫(yī)保經(jīng)辦機構 。
二、辦理條件與流程
（一）辦理條件
- 參保狀態(tài)：必須為延安市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員。若處于斷保、停保狀態(tài)則無法辦理。
- 診斷證明材料：需提供由三級醫(yī)院或?？漆t(yī)院出具的特殊病種診斷書，診斷書應包含詳細的病理報告、影像學檢查結果等，以此證明患者所患疾病符合特殊病種認定標準。
- 備案時效性：備案成功后，有效期最長為 5 年 。對于如惡性腫瘤等病情復雜、治療周期長的病種，有效期可延長至 10 年。在有效期內，參保人員可按規(guī)定享受跨省直接結算待遇 。
（二）操作流程
- 線上渠道：參保人員可通過 “國家醫(yī)保服務平臺” APP 或 “陜西醫(yī)保公共服務” 小程序辦理。在 APP 或小程序中，按系統(tǒng)提示上傳身份證、診斷證明等相關材料，提交備案申請后，醫(yī)保部門將在 3 個工作日內完成審核 。審核結果會通過 APP 或小程序推送通知參保人員。
- 線下渠道：參保人員可攜帶本人身份證、社保卡以及完整的病歷資料，前往延安市醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口，或已開通相關業(yè)務的異地就醫(yī)定點醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理備案。窗口工作人員審核材料無誤后，即時為參保人員辦理備案手續(xù)。
三、待遇與結算規(guī)則
（一）報銷比例
不同病種報銷比例有所差異，以常見的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異為例，具體如下：
| 病種類型 | 本地報銷比例 | 跨省報銷比例 | 起付線（元） |
|---|---|---|---|
| 高血壓 / 糖尿病 | 85% | 75% | 500 |
| 惡性腫瘤 | 90% | 80% | 1000 |
| 器官移植術后抗排異 | 95% | 85% | 1500 |
需注意，實際報銷比例可能因就醫(yī)醫(yī)院等級、具體治療項目等因素略有不同 。
（二）結算方式
- 直接結算：完成備案的參保人員，持社保卡或醫(yī)保電子憑證在全國已開通門診慢特病跨省異地聯(lián)網(wǎng)的 2.8 萬家定點醫(yī)院就醫(yī)時，可直接刷卡結算醫(yī)療費用。醫(yī)院收費系統(tǒng)會自動按照延安參保地待遇政策計算報銷金額，患者只需支付個人自付部分 。
- 手工報銷：若參保人員未辦理備案，或因急診等特殊情況未能在定點醫(yī)院直接結算，需先行全額自費支付醫(yī)療費用。之后，攜帶就醫(yī)發(fā)票、費用清單、病歷等材料回到延安參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行手工報銷，報銷周期一般為 30 個工作日 。
2025 年陜西延安開通特殊病種跨省直接結算，為參?；颊邘順O大便利，從范圍確定、辦理流程到待遇結算都有明確規(guī)范。參保人員需提前了解相關政策，按要求辦理手續(xù)，以順利享受這一惠民服務，減輕就醫(yī)負擔。
