覆蓋全國31個(gè)省份，惠及超500萬參保人員
2025年9月，甘肅省蘭州市正式實(shí)現(xiàn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，標(biāo)志著西北地區(qū)醫(yī)保互聯(lián)互通邁入新階段。該政策通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，為異地居住、務(wù)工、轉(zhuǎn)診的參保人提供即時(shí)報(bào)銷服務(wù)，有效緩解了群眾墊資壓力與往返奔波難題。
一、政策背景與實(shí)施要點(diǎn)
1. 政策驅(qū)動(dòng)與區(qū)域需求
? 國家醫(yī)保局將蘭州納入第四批跨省門診特病結(jié)算試點(diǎn)，重點(diǎn)針對(duì)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等12類高發(fā)慢性病及重特大疾病。
? 蘭州作為西北醫(yī)療資源樞紐，年異地就醫(yī)人次達(dá)23萬，其中門診特病占比35%，政策落地填補(bǔ)了區(qū)域醫(yī)保服務(wù)空白。
2. 核心實(shí)施框架
| 對(duì)比項(xiàng) | 蘭州政策 | 全國平均水平（2025） |
|---|---|---|
| 結(jié)算范圍 | 12類門診特?。ê鞴僖浦部古女愔委煟?/td> | 8-10類 |
| 支付比例 | 省內(nèi)比例基礎(chǔ)上降幅≤5%（最低60%） | 普遍降幅8-10% |
| 備案手續(xù) | 線上“刷臉”備案即時(shí)生效 | 線下窗口辦理為主，審核周期1-3日 |
二、操作流程與關(guān)鍵數(shù)據(jù)
1. 備案與結(jié)算全鏈路
? 線上渠道：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP刷臉認(rèn)證，填寫就診地與疾病類型，10分鐘內(nèi)完成備案。
? 線下渠道：全市38家三級(jí)醫(yī)院設(shè)專窗，支持跨省代辦理，材料精簡至身份證+診斷證明。
2. 實(shí)時(shí)結(jié)算效能
? 截至2025年10月，蘭州市已完成1.2萬筆跨省門診特病結(jié)算，單筆最高報(bào)銷金額8,743元，平均結(jié)算耗時(shí)8秒。
? 對(duì)比傳統(tǒng)回參保地報(bào)銷模式，患者資金周轉(zhuǎn)周期從45天壓縮至實(shí)時(shí)到賬。
三、保障機(jī)制與長遠(yuǎn)規(guī)劃
1. 三重風(fēng)險(xiǎn)防控
? 智能審核系統(tǒng)攔截可疑單據(jù)，結(jié)合臨床指南與用藥規(guī)范建立23類風(fēng)控模型。
? 建立周轉(zhuǎn)金池，省級(jí)財(cái)政預(yù)留2億元用于省際清算差額墊付，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流穩(wěn)定。
2. 2026-2028年深化方向
? 拓展至中醫(yī)慢性病管理與罕見病門診治療，計(jì)劃新增病種5類。
? 試點(diǎn)電子處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)藥店購藥直接結(jié)算，預(yù)計(jì)降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)15%-20%。
門診特病跨省直接結(jié)算的全面推行，不僅打破了地域壁壘，更通過標(biāo)準(zhǔn)化病種目錄與智能化監(jiān)管體系，為全國醫(yī)保統(tǒng)籌提供了“蘭州樣本”。隨著醫(yī)保電子憑證使用率突破92%，這項(xiàng)民生工程正以技術(shù)賦能的方式，重塑著基本醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性。
