全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋31省份，福建漳州率先打通門診特殊病種跨省結(jié)算通道
2025年，福建省漳州市正式開通門診特殊病種（門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，成為全國首批實(shí)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域“省內(nèi)無差別、跨省無障礙”結(jié)算的地級(jí)市之一。此舉解決了長(zhǎng)期困擾異地安置退休人員、外來務(wù)工者及轉(zhuǎn)診患者的門特醫(yī)療費(fèi)用墊付與報(bào)銷難題，標(biāo)志著我國醫(yī)保異地結(jié)算從住院擴(kuò)展至門診慢病領(lǐng)域取得關(guān)鍵突破。
一、政策背景與實(shí)施成效
政策驅(qū)動(dòng)
2023年國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，要求2025年底前實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)開通門特跨省直接結(jié)算。漳州依托福建省醫(yī)保信息平臺(tái)升級(jí)契機(jī)，提前完成系統(tǒng)對(duì)接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)端口改造。覆蓋范圍
首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5類門特病種，覆蓋漳州市三級(jí)醫(yī)院及部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持全國31個(gè)省份參保人員直接結(jié)算。據(jù)測(cè)算，年均惠及跨省異地就醫(yī)人群超12萬人次。結(jié)算效率提升
患者無需返回參保地手工報(bào)銷，結(jié)算時(shí)間從平均15個(gè)工作日壓縮至即時(shí)完成，報(bào)銷比例較傳統(tǒng)模式提高5%-12%（因地域政策差異）。
二、操作流程與規(guī)則對(duì)比
| 對(duì)比維度 | 開通前（2024年及以前） | 開通后（2025年起） |
|---|---|---|
| 備案方式 | 需參保地醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理 | 全程網(wǎng)辦（國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP/閩政通） |
| 結(jié)算憑證 | 持社保卡+紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單 | 醫(yī)保電子憑證或社保卡“一碼通行” |
| 報(bào)銷比例 | 按參保地政策，跨省結(jié)算率普遍低于80% | 執(zhí)行參保地待遇、就醫(yī)地目錄、參保地結(jié)算規(guī)則 |
| 結(jié)算時(shí)限 | 墊付后30日內(nèi)申請(qǐng)手工報(bào)銷 | 出院/結(jié)算時(shí)直接抵扣 |
三、關(guān)鍵突破與社會(huì)價(jià)值
技術(shù)突破
采用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨省清算規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化，解決既往因藥品目錄、診療項(xiàng)目差異導(dǎo)致的結(jié)算糾紛。民生改善
以惡性腫瘤患者為例，跨省化療單次費(fèi)用約2萬元，開通后患者無需墊付資金，年度累計(jì)可減少10-15萬元現(xiàn)金流壓力。區(qū)域協(xié)同示范
漳州與廣東、浙江等勞務(wù)輸入大省建立跨省清算對(duì)賬機(jī)制，探索“就醫(yī)地目錄+參保地待遇”聯(lián)動(dòng)模式，為全國推廣提供樣本。
門特跨省直接結(jié)算的開通，不僅重構(gòu)了異地就醫(yī)服務(wù)生態(tài)，更通過醫(yī)保數(shù)字化改革推動(dòng)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)。隨著全國醫(yī)保信息平臺(tái)互聯(lián)互通，未來將逐步覆蓋更多病種與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的普惠目標(biāo)。
