2-4周完成初審 | 覆蓋18種重大疾病 | 報(bào)銷比例提高至85%
2025年大連市門診特殊疾?。ㄩT特?。┵Y格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以疾病譜系精準(zhǔn)化、認(rèn)定流程智能化為核心，建立覆蓋疾病診斷、治療周期、醫(yī)療費(fèi)用三大維度的動(dòng)態(tài)評估體系，推行"線上+線下"雙軌并行申報(bào)模式，實(shí)現(xiàn)全市三級醫(yī)院數(shù)據(jù)互通。
一、認(rèn)定范圍與分類標(biāo)準(zhǔn)
- 納入病種：包含惡性腫瘤（含白血病）、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等 18類重大疾病，新增 罕見病藥物依賴型癲癇 和 肺動(dòng)脈高壓（見表1）。
- 排除情形：
- 非大連市基本醫(yī)保參保人員
- 疾病未達(dá)到《遼寧省門診特殊病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2025版）》臨床分期
- 近3年內(nèi)存在虛假診療記錄
表1：2025年新增病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對比
| 病種名稱 | 診斷依據(jù) | 材料要求 | 認(rèn)定周期 |
|---|---|---|---|
| 罕見病藥物依賴型癲癇 | 三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診+基因檢測報(bào)告 | 6個(gè)月用藥記錄+腦電圖報(bào)告 | 終身 |
| 肺動(dòng)脈高壓 | 右心導(dǎo)管檢查mPAP≥25mmHg | 心肺功能評估報(bào)告+用藥方案 | 3年復(fù)核 |
二、認(rèn)定流程優(yōu)化
- 申報(bào)方式：
- 線上通道：通過"遼事通APP-醫(yī)療健康"模塊上傳 電子病歷、檢查報(bào)告、醫(yī)?？?/strong> 等材料
- 線下窗口：全市 32家三級醫(yī)院 設(shè)立專門受理點(diǎn)
- 審核時(shí)效：
- 初審縮短至 15個(gè)工作日（較2024年提速40%）
- 專家復(fù)審采用 AI預(yù)審+人工復(fù)核 機(jī)制
三、待遇保障體系
- 報(bào)銷比例：
人員類別 門特藥費(fèi) 檢查費(fèi) 治療費(fèi) 在職職工 85% 75% 80% 退休人員 90% 85% 85% - 用藥管理：對 74種高價(jià)靶向藥 實(shí)行"定醫(yī)院、定醫(yī)師、定劑量"三定管理，建立用藥效果動(dòng)態(tài)評估機(jī)制。
該標(biāo)準(zhǔn)通過建立疾病數(shù)據(jù)庫自動(dòng)比對系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn) 90%常見病種智能初審，同時(shí)開通跨區(qū)認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)通道。建議參保人員定期通過醫(yī)保局官網(wǎng)查詢個(gè)人待遇狀態(tài)更新，在病情發(fā)生重大變化時(shí)及時(shí)申請待遇調(diào)整復(fù)審。
