起付線100元至600元，報(bào)銷比例60%至83%，年度封頂線最高可達(dá)數(shù)千元，支持跨省直接結(jié)算。
2025年安徽淮北門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式已實(shí)現(xiàn)線上線下融合、市內(nèi)與異地聯(lián)動(dòng)的多元化保障體系，參保人員在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可按規(guī)定享受直接結(jié)算服務(wù)，極大便利了患者。
一、結(jié)算方式與渠道
- 本地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 參保人員在淮北市內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑有效醫(yī)保憑證（如醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ┘纯蓪?shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用的即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷 。
- 跨省異地直接結(jié)算 已辦理門診慢特病待遇資格認(rèn)定及異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，可在開(kāi)通異地直接結(jié)算服務(wù)的外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用全國(guó)統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼進(jìn)行費(fèi)用直接結(jié)算 。目前，包括慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等在內(nèi)的新增病種均已納入跨省直接結(jié)算范圍 。結(jié)算時(shí)執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（藥品、診療項(xiàng)目、耗材目錄），以及參保地規(guī)定的報(bào)銷比例和年度支付限額 。
- 線上便捷辦理 通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”、“淮北醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)等線上渠道，參保人可完成門診慢特病申請(qǐng)、異地就醫(yī)備案、進(jìn)度查詢等業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)“零跑動(dòng)” 。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
- 普通慢性病（Ⅰ類） 起付線為300元 。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為60% 。年度支付限額以支付限額最高的病種為基數(shù)，每增加一個(gè)認(rèn)定的病種，限額可增加20% 。
- 特殊慢性?。á蝾悾?起付線為600元，其中精神障礙病種起付線為300元 。報(bào)銷比例根據(jù)具體病種和治療方式有所不同：血液灌流治療報(bào)銷比例為83%；血液透析治療在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。部分特殊病種實(shí)行按病種付費(fèi)。
- 用藥與目錄 全面取消基本醫(yī)保門診慢特病用藥目錄限制，患者使用符合病情的國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品均可按規(guī)定報(bào)銷 。全市門診慢特病病種已達(dá)92種，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、罕見(jiàn)病等多種疾病 。
三、結(jié)算流程與管理
對(duì)比項(xiàng) | 本地結(jié)算 | 異地直接結(jié)算 |
|---|---|---|
前提條件 | 已認(rèn)定門診慢特病資格 | 已認(rèn)定資格 + 完成異地就醫(yī)備案 |
結(jié)算地點(diǎn) | 淮北市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
支付范圍執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) | 淮北市醫(yī)保目錄 | 就醫(yī)地醫(yī)保目錄 |
報(bào)銷比例與限額 | 執(zhí)行淮北市參保地規(guī)定 | 執(zhí)行淮北市參保地規(guī)定 |
辦理渠道 | 醫(yī)院直接刷卡結(jié)算 | 醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，備案可通過(guò)線上/線下辦理 |
適用病種 | 全部92種慢特病病種 | 國(guó)家統(tǒng)一開(kāi)通的跨省結(jié)算病種，含新增5種 |
門診慢特病費(fèi)用結(jié)算機(jī)制持續(xù)優(yōu)化，通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、強(qiáng)化系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了從“先墊付后報(bào)銷”到“一站式直接結(jié)算”的根本性轉(zhuǎn)變，顯著減輕了參保群眾特別是異地安置退休人員和長(zhǎng)期居住外地患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與奔波之苦。
