覆蓋范圍：四川南充市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入跨省直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，惠及高血壓、糖尿病等5類(lèi)特殊門(mén)診病種。
2025年四川南充市正式開(kāi)通特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)31個(gè)省份互聯(lián)互通，參保人異地就醫(yī)時(shí)可憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，無(wú)需墊資跑腿報(bào)銷(xiāo)。該政策顯著提升醫(yī)療資源流動(dòng)性和患者就醫(yī)便利度，標(biāo)志著西南地區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)一體化進(jìn)程邁入新階段。
（一）政策實(shí)施背景
- 醫(yī)保改革需求：響應(yīng)國(guó)家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，推動(dòng)基本醫(yī)保服務(wù)均等化、便捷化。
- 人口流動(dòng)趨勢(shì)：針對(duì)南充市外出務(wù)工人員及隨遷老人超200萬(wàn)的現(xiàn)實(shí)需求，減少異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
- 技術(shù)支撐完善：依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保編碼、結(jié)算規(guī)則、財(cái)務(wù)系統(tǒng)三統(tǒng)一。
（二）核心覆蓋內(nèi)容
- 病種范圍：首批包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5類(lèi)特殊疾病。
- 結(jié)算流程：
- 參保人需在參保地備案后，在南充市28家定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
- 費(fèi)用按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行，即藥品和服務(wù)項(xiàng)目參照南充市標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報(bào)銷(xiāo)比例按參保地規(guī)定。
- 資金管理：跨省結(jié)算資金按月清算，由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)籌調(diào)度，確保基金安全可控。
（三）對(duì)比分析：跨省vs傳統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)模式
| 對(duì)比維度 | 跨省直接結(jié)算 | 傳統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)模式 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)時(shí)效 | 即時(shí)結(jié)算（出院時(shí)完成） | 需回參保地提交材料，平均耗時(shí) 30 天 |
| 墊資壓力 | 零預(yù)付，僅支付個(gè)人承擔(dān)部分 | 需全額墊付后再報(bào)銷(xiāo) |
| 適用人群 | 所有異地安置、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人 | 僅限特定人群（如異地長(zhǎng)期居?。?/td> |
| 監(jiān)管效率 | 醫(yī)保局實(shí)時(shí)監(jiān)控， fraud 風(fēng)險(xiǎn)降低 | 事后審核，漏洞排查周期長(zhǎng) |
（四）實(shí)施成效與挑戰(zhàn)
- 社會(huì)效益：截至2025年9月，已有1.2萬(wàn)名外省患者在南充享受直接結(jié)算，單人平均減少報(bào)銷(xiāo)成本約800元。
- 技術(shù)瓶頸：部分偏遠(yuǎn)地區(qū)網(wǎng)絡(luò)延遲導(dǎo)致結(jié)算偶發(fā)故障，需進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)穩(wěn)定性。
- 未來(lái)擴(kuò)展：計(jì)劃2026年新增精神疾病、罕見(jiàn)病等病種，并試點(diǎn)“無(wú)感備案”服務(wù)。
本次政策落地標(biāo)志著南充市醫(yī)保服務(wù)從“卡住跑”向“數(shù)據(jù)跑”轉(zhuǎn)型，通過(guò)打通跨省就醫(yī)“最后一公里”，切實(shí)增強(qiáng)群眾醫(yī)療保障獲得感。
