38種疾病納入門診特殊慢性病（門特）保障范圍
2025年西藏日喀則市門診特殊慢性病（門特）政策覆蓋38類疾病，符合條件的參保人員可申請長期門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。申請需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保部門核定，待遇有效期為2年，年度報(bào)銷限額最高達(dá)15萬元，個(gè)人自付比例最低降至30%。
一、政策背景與覆蓋范圍
日喀則市根據(jù)國家醫(yī)保目錄及地方病防治需求，動態(tài)調(diào)整門特病種清單。2025年新增高原性心臟病和藏藥依賴綜合征2類疾病，優(yōu)化慢性病管理機(jī)制。
1.重大疾病類
包含終末期腎病、惡性腫瘤等12種需長期治療的疾病，年度報(bào)銷限額10萬-15萬元，個(gè)人自付比例30%-40%。
2.慢性病類
涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級等18種疾病，年度報(bào)銷限額5萬-8萬元，個(gè)人自付比例40%-50%。
3.地方病類
針對大骨節(jié)病、克山病等8種高原特發(fā)疾病，年度報(bào)銷限額3萬-6萬元，個(gè)人自付比例50%。
二、病種分類與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)對比
| 病種分類 | 典型病種示例 | 年度報(bào)銷限額（元） | 個(gè)人自付比例 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 終末期腎病 | 120,000 | 30% | 2年 |
| 慢性病類 | 糖尿病并發(fā)癥 | 60,000 | 40% | 3年 |
| 地方病類 | 大骨節(jié)病 | 40,000 | 50% | 1年 |
三、申請流程與材料要求
材料提交：需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料、身份證復(fù)印件及醫(yī)保憑證。
審核流程：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，5個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)保部門完成核定并公示結(jié)果。
待遇生效：通過審核次月起享受門特報(bào)銷，需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或治療。
四、待遇管理與政策銜接
門特保障與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)實(shí)行“一站式”結(jié)算，年度內(nèi)未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)。對偽造材料騙取待遇者，將取消資格并追回資金。
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋高原多發(fā)病、慢性病，顯著減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過日喀則市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12393熱線查詢最新病種清單及辦理指南，建議每年3月前完成待遇復(fù)審以確保權(quán)益連續(xù)性。
