90%、32種。

2025年海南陵水門特藥店購藥報(bào)銷已實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，覆蓋32種門診特殊慢性病，參保人員憑認(rèn)定資格、有效處方及醫(yī)保憑證即可在定點(diǎn)藥店享受最高90%的報(bào)銷待遇，極大減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。

一、適用人群與病種范圍

1. 參保條件
   • 海南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
   • 需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為32種門診特病之一，如高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等。
2. 病種目錄

   病種類型	示例病種	年度報(bào)銷限額（元）
   慢性病	冠心病、慢性腎病	5000-15000
   重大疾病	白血病、器官移植術(shù)后抗排異	不設(shè)上限
   “兩病”	高血壓、糖尿病	2025年9月起報(bào)銷比例提高至70%

二、報(bào)銷流程與材料

1. 資格認(rèn)定
   • 提交醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
   • 填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，加蓋醫(yī)院公章。
2. 購藥與結(jié)算
   • 處方要求：由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具，有效期3天，注明“門診特病用藥”。
   • 結(jié)算方式：
     • 持社?？?/strong>或電子醫(yī)保憑證在定點(diǎn)藥店直接劃扣醫(yī)?；?。
     • 異地購藥需先自費(fèi)，后憑發(fā)票、處方復(fù)印件至醫(yī)保窗口報(bào)銷。
   • 定點(diǎn)藥店示例：

     藥店名稱	地址示例
     海南一心堂	解放路、建設(shè)路等4家分店
     海南大參林中山大藥房	陵水縣中山路
     新豐大藥房	陵水縣文化路

三、報(bào)銷比例與限額

1. 分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   參保類型	基層藥店報(bào)銷比例	三甲醫(yī)院關(guān)聯(lián)藥店報(bào)銷比例
   城鎮(zhèn)職工	85%	90%
   城鄉(xiāng)居民	75%	80%

2. 限額與起付線
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。
   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)起付線與住院合并計(jì)算，特困人員免起付線。
   • 疊加額度：同時(shí)申報(bào)兩類病種可增加年度支付限額。

四、特殊情形處理

1. 異地就醫(yī)
   • 需提前辦理跨省備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
   • 支持跨省直接結(jié)算，比例與本地一致。
2. 電子憑證使用

   通過“海南醫(yī)保APP”掃碼支付，自動(dòng)關(guān)聯(lián)備案信息。

3. 負(fù)面清單

   非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、非認(rèn)定病種用藥、超處方量購藥均不予報(bào)銷。

海南陵水通過優(yōu)化門特藥店購藥報(bào)銷機(jī)制，實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋、結(jié)算便捷化、比例差異化，切實(shí)提升參保人員用藥保障水平。建議定期關(guān)注醫(yī)保目錄更新及定點(diǎn)藥店名單變動(dòng)，確保合規(guī)享受待遇。