覆蓋全國(guó)31個(gè)省份，惠及百萬(wàn)異地就醫(yī)群眾
2025年9月，河南省信陽(yáng)市正式開(kāi)通特殊門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保體系與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)深度對(duì)接，異地患者在信陽(yáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)可直接享受醫(yī)保報(bào)銷，無(wú)需墊資后回參保地手工報(bào)銷。
一、政策背景與實(shí)施意義
- 異地就醫(yī)需求激增
隨著人口流動(dòng)加劇，信陽(yáng)作為勞務(wù)輸出大市，常年有超50萬(wàn)務(wù)工人員在外省市工作，其家屬或本人因慢性病、罕見(jiàn)病需定期返信就醫(yī)，過(guò)去常面臨“看病墊資、報(bào)銷跑腿”難題。 - 國(guó)家醫(yī)保改革落地
國(guó)家醫(yī)保局2023年明確要求2025年底前實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋，信陽(yáng)此次開(kāi)通的特殊門(mén)診（含惡性腫瘤、腎透析等18類疾病）屬政策重點(diǎn)推進(jìn)范疇。
二、系統(tǒng)架構(gòu)與技術(shù)突破
- 三級(jí)數(shù)據(jù)互通網(wǎng)絡(luò)
- 省級(jí)平臺(tái)：接入河南省醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)校驗(yàn)參保人資格
- 國(guó)家級(jí)中轉(zhuǎn)：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)傳輸結(jié)算信息
- 本地終端：覆蓋信陽(yáng)市內(nèi)23家三甲醫(yī)院及56家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
- 智能審核機(jī)制
開(kāi)發(fā)AI輔助系統(tǒng)，自動(dòng)比對(duì)診療項(xiàng)目與醫(yī)保目錄，攔截違規(guī)費(fèi)用，結(jié)算響應(yīng)時(shí)間縮短至3秒內(nèi)。
三、對(duì)比傳統(tǒng)模式的優(yōu)勢(shì)
| 對(duì)比維度 | 傳統(tǒng)報(bào)銷流程 | 新系統(tǒng)直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 資金壓力 | 全額自費(fèi)后申請(qǐng)報(bào)銷 | 醫(yī)保部分實(shí)時(shí)抵扣 |
| 時(shí)間成本 | 平均耗時(shí) 45 天 | 結(jié)算即走即辦 |
| 材料準(zhǔn)備 | 需提供票據(jù)、診斷證明等 8項(xiàng) | 刷卡/掃碼即可完成 |
| 覆蓋病種 | 僅限普通門(mén)診 | 含特殊門(mén)診 18 類重癥疾病 |
四、操作指南與注意事項(xiàng)
- 參保人條件
- 已在參保地完成異地就醫(yī)備案（可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理）
- 所患疾病屬于信陽(yáng)公布的18類特殊門(mén)診目錄范圍內(nèi)
- 結(jié)算流程
持社保卡/醫(yī)保電子憑證→就診掛號(hào)→掛號(hào)時(shí)告知異地身份→結(jié)賬時(shí)只支付個(gè)人自付部分
五、未來(lái)展望
信陽(yáng)市醫(yī)保局透露，下一步將推動(dòng)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與長(zhǎng)三角、粵港澳大灣區(qū)互認(rèn)，并試點(diǎn)“無(wú)感支付”功能，患者甚至無(wú)需主動(dòng)出示憑證即可自動(dòng)關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶。此舉不僅提升醫(yī)療資源利用效率，更體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)保服務(wù)從“碎片化”向“一體化”的重要轉(zhuǎn)型。
