2025年，張家界市符合門診特殊病種待遇資格的人員為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。
在湖南省統(tǒng)一政策框架下，2025年張家界市可申請辦理門診特殊病種（門診慢特病）待遇的人員，涵蓋了所有按規(guī)定參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體，包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大類參保人群 。無論是在職、退休的職工醫(yī)保參保人員，還是參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民，只要所患疾病屬于湖南省規(guī)定的47個(gè)統(tǒng)一病種范圍，并滿足相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均可按規(guī)定程序申請認(rèn)定 。
一、適用參保人群
- 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 職工醫(yī)保參保人員，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、靈活就業(yè)人員等依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職和退休人員，均具備申請門診慢特病待遇的資格 。此類人員的認(rèn)定工作由全省各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理 。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 參加了張家界市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，如農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生兒童等，同樣可以申請門診慢特病待遇 。自2023年9月1日起，湖南省已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)的全省統(tǒng)一 。
二、核心準(zhǔn)入條件
- 疾病種類符合規(guī)定 申請人的疾病必須屬于湖南省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一公布的門診慢特病病種目錄。目前，全省統(tǒng)一的病種范圍為47個(gè)，涵蓋惡性腫瘤（放化療）、尿毒癥、器官移植抗排異治療、高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、重性精神病等多種重大慢性疾病 。張家界市將惡性腫瘤、尿毒癥等45種病種納入特殊病種管理 。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求 申請人需提供符合湖南省醫(yī)保部門制定的《特殊病種確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)及治療方案和費(fèi)用報(bào)銷范圍》的醫(yī)學(xué)證明材料，通常需要三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書原件，以證實(shí)病情達(dá)到相應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。
- 完成資格認(rèn)定流程 符合上述條件的參保人，需攜帶本人有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證）、近期免冠彩照、既往相關(guān)病歷資料（如病案首頁、入院記錄、檢查報(bào)告等），向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請表 。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，方可享受門診慢特病相關(guān)待遇 。
對比維度 | 職工醫(yī)保參保人員 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 |
|---|---|---|
參保主體 | 在職職工、退休職工、靈活就業(yè)人員 | 農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生兒童等 |
政策依據(jù) | 湖南省職工醫(yī)保門診慢特病政策 | 湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病政策 |
病種范圍 | 統(tǒng)一執(zhí)行湖南省47個(gè)病種目錄 | 統(tǒng)一執(zhí)行湖南省47個(gè)病種目錄 |
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 統(tǒng)一執(zhí)行湖南省規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn) | 統(tǒng)一執(zhí)行湖南省規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn) |
待遇水平 | 門診費(fèi)用按比例報(bào)銷，具體比例與統(tǒng)籌區(qū)政策相關(guān) | 費(fèi)用限額內(nèi)按70%比例支付（參照住院政策） |
申請受理機(jī)構(gòu) | 全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 張家界市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
三、關(guān)鍵注意事項(xiàng)
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一 自2023年9月1日起，湖南省對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病實(shí)行了全省統(tǒng)一的病種范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用限額內(nèi)按70%比例支付 。雖然職工醫(yī)保的具體報(bào)銷比例可能略有差異，但病種目錄和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是全省統(tǒng)一的，確保了政策公平性。
- 申報(bào)材料標(biāo)準(zhǔn)化 無論何種參保類型，申請時(shí)所需的核心材料高度一致，主要包括身份證明、疾病診斷證明和既往病歷資料，確保了申請流程的規(guī)范性 。
- 跨省結(jié)算便利化 隨著“十四五”規(guī)劃推進(jìn)，普通門診費(fèi)用和門診慢特病費(fèi)用的跨省直接結(jié)算正在全面推行，符合條件的參保人在異地就醫(yī)時(shí)，其門診慢特病相關(guān)費(fèi)用有望實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算 。
2025年張家界市門診特殊病種的辦理資格，明確指向了所有參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，無論是職工還是居民，只要所患疾病屬于湖南省統(tǒng)一規(guī)定的47個(gè)病種之一并達(dá)到相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可通過規(guī)范的申請流程獲得認(rèn)定，享受門診慢特病醫(yī)保待遇，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度的普惠性和公平性。
