10種
2025年，江蘇省南京市的門診慢特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)參保人員所患疾病是否屬于規(guī)定的病種范圍，并需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。符合條件的參保人可向具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)審核通過(guò)后即可享受相應(yīng)的門診報(bào)銷待遇。
一、認(rèn)定病種范圍 南京市納入門診慢特病管理的病種范圍廣泛，涵蓋多種嚴(yán)重慢性疾病和特殊治療需求。根據(jù)現(xiàn)有政策及發(fā)展趨勢(shì)，主要包含以下核心病種：
- 惡性腫瘤：包括各類癌癥的門診放化療、內(nèi)分泌治療等 。
- 慢性腎功能衰竭：針對(duì)需要長(zhǎng)期血液透析或腹膜透析的患者 。
- 糖尿病：特別是伴有并發(fā)癥或合并癥的糖尿病患者 。
- 高血壓：通常指達(dá)到特定嚴(yán)重程度（如高血壓三期）的病例 。
- 精神障礙：包括精神分裂癥、情感性精神障礙等嚴(yán)重精神疾病 。
- 肺結(jié)核：主要針對(duì)耐藥性結(jié)核病 。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：適用于肝、腎、骨髓等器官移植術(shù)后的患者 。
- 血友病：一種遺傳性凝血功能障礙疾病 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病 。
- 腦血管病：如腦卒中（中風(fēng)）及其后遺癥 。
部分特定疾病如顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化等也作為單獨(dú)門特病種納入保障 。隨著國(guó)家醫(yī)保政策的推進(jìn)，跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種已擴(kuò)展至10種，南京地區(qū)也同步執(zhí)行 。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)資格：所有參加南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，只要患有上述規(guī)定病種之一，均可提出申請(qǐng) 。
- 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：必須向本市具有“門特”認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是三級(jí)醫(yī)院，部分病種可下放至二級(jí)或基層機(jī)構(gòu)）提出 。
- 申請(qǐng)材料：參保人需攜帶《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特殊病認(rèn)定表》 、本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡 ，并提供能充分證明其病情的完整醫(yī)學(xué)資料，具體包括：
- 近期完整的住院病歷復(fù)印件（A4紙）。
- 如無(wú)住院記錄，需提供由主治醫(yī)師出具的疾病診斷證明書 。
- 近兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件 。
- 相關(guān)的檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等輔助診斷材料 。
三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與要求
- 專業(yè)診斷：認(rèn)定必須由具備資質(zhì)的醫(yī)師完成，醫(yī)師需根據(jù)臨床指南和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人的病情進(jìn)行核實(shí)與確認(rèn) 。
- 材料真實(shí)性：申請(qǐng)人必須如實(shí)提供所有申請(qǐng)材料，嚴(yán)禁偽造、變?cè)煸\斷證明或檢查報(bào)告 。
- 動(dòng)態(tài)管理：對(duì)于部分病種，可能設(shè)定有效期，到期后需重新評(píng)估以維持待遇資格。
- 異地辦理：異地就醫(yī)的參保人員，可憑相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理審核登記手續(xù) 。
對(duì)比維度 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
申請(qǐng)機(jī)構(gòu) | 具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 具有認(rèn)定資質(zhì)的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 部分病種（如高血壓、糖尿?。┛上路胖粱鶎訖C(jī)構(gòu) |
核心材料 | 認(rèn)定表、醫(yī)保卡/電子憑證、病歷、檢查報(bào)告 | 認(rèn)定表、醫(yī)?？?電子憑證、病歷、檢查報(bào)告 | 核心材料要求一致 |
起付線與報(bào)銷比例 | 按同級(jí)別住院比例執(zhí)行，起付線低于入院標(biāo)準(zhǔn) | 按同級(jí)別住院比例執(zhí)行，起付線低于入院標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷政策遵循統(tǒng)一原則 |
年度支付限額 | 按病種設(shè)定，部分病種有明確上限（如門特8、9為1萬(wàn)元/年） | 按病種設(shè)定，部分病種有明確上限（如門特8、9為1萬(wàn)元/年） | 具體限額因病種而異 |
南京市門診慢特病制度旨在減輕參保人員長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保重大慢性病和特殊疾病的醫(yī)療需求得到持續(xù)保障。申請(qǐng)過(guò)程強(qiáng)調(diào)專業(yè)性與規(guī)范性，要求材料真實(shí)完整，旨在精準(zhǔn)識(shí)別符合資格的患者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬暮侠砀咝褂?。
