2025年9月，四川省自貢市正式實(shí)現(xiàn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算覆蓋，惠及全市12類高發(fā)慢性病及重癥患者。
隨著國(guó)家醫(yī)保異地結(jié)算政策的深化推進(jìn)，自貢市成為川南地區(qū)首個(gè)落地門診特殊病種跨省直接結(jié)算的試點(diǎn)城市。此舉標(biāo)志著參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，無需先行墊付費(fèi)用再回參保地報(bào)銷，可直接通過醫(yī)?？ńY(jié)算高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病種的門診治療費(fèi)用，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與意義
- 國(guó)家醫(yī)保局2024年全面推廣門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，自貢市依托成渝雙城經(jīng)濟(jì)圈醫(yī)保協(xié)作機(jī)制，率先完成系統(tǒng)對(duì)接。
- 解決痛點(diǎn)：以往患者需提交紙質(zhì)材料、往返報(bào)銷，平均耗時(shí)15-30天，新政策將流程壓縮至實(shí)時(shí)結(jié)算。
| 對(duì)比項(xiàng) | 原報(bào)銷模式 | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 結(jié)算時(shí)間 | 15-30天 | 實(shí)時(shí)完成 |
| 材料復(fù)雜度 | 需病歷、發(fā)票等 | 僅需醫(yī)?？?/td> |
| 覆蓋病種 | 部分試點(diǎn)病種 | 12類全病種 |
二、適用人群與操作流程
- 參保條件：
- 需為自貢市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；
- 已辦理門診特殊病種待遇認(rèn)定。
- 結(jié)算步驟：
- 備案：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口備案；
- 持卡就醫(yī)：在開通服務(wù)的異地醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。
三、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 12類病種涵蓋慢性腎衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等，年度報(bào)銷限額根據(jù)醫(yī)保類型浮動(dòng)（職工醫(yī)保2萬元/年，居民醫(yī)保1.5萬元/年）。
- 報(bào)銷比例：省內(nèi)結(jié)算按自貢市標(biāo)準(zhǔn)，跨省結(jié)算按就醫(yī)地目錄+參保地比例執(zhí)行。
| 典型病種 | 年度限額（職工） | 跨省報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 2萬元 | 70%-85% |
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 1.8萬元 | 65%-80% |
四、未來規(guī)劃
2026年起，自貢市計(jì)劃將罕見病門診治療納入結(jié)算范圍，并探索與云貴渝等周邊省份的雙向結(jié)算合作，進(jìn)一步擴(kuò)大保障邊界。
這項(xiàng)政策通過技術(shù)賦能與區(qū)域協(xié)同，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性與公平性，為異地就醫(yī)患者提供了實(shí)質(zhì)性的民生支持。
