30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成備案，異地就醫(yī)報(bào)銷時(shí)限縮短至5個(gè)工作日
2025年，陜西省榆林市通過優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)門診特殊慢性病（門特）異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案全覆蓋，有效解決參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷難題。備案機(jī)構(gòu)涵蓋腎透析、惡性腫瘤等12類病種，患者可跨省享受直接結(jié)算服務(wù)，醫(yī)保待遇同步提升30%。
（一）備案條件與流程
機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求
申請備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備二級及以上等級，配備專業(yè)診療團(tuán)隊(duì)，并與當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保系統(tǒng)對接。榆林市明確要求機(jī)構(gòu)年服務(wù)門特患者不少于500人次，確保服務(wù)規(guī)模與質(zhì)量。備案材料清單
包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、信息系統(tǒng)對接證明等。2025年新增電子化備案渠道，材料提交時(shí)間由15天壓縮至3天。辦理時(shí)限與結(jié)果查詢
通過“陜西省醫(yī)保云平臺”提交申請后，審核部門需在5個(gè)工作日內(nèi)完成備案公示。備案成功機(jī)構(gòu)將納入全國門特異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，患者可通過APP實(shí)時(shí)查詢機(jī)構(gòu)名單。
（二）政策支持與待遇保障
報(bào)銷比例調(diào)整
備案機(jī)構(gòu)門特病種報(bào)銷比例提高至75%，較未備案機(jī)構(gòu)高出15%。異地就醫(yī)患者無需墊付費(fèi)用，直接享受醫(yī)保結(jié)算。跨省結(jié)算覆蓋范圍
榆林市與北京、上海等18個(gè)省市簽訂協(xié)議，備案機(jī)構(gòu)患者可在簽約省市通用醫(yī)保待遇。2025年新增慢性阻塞性肺病等3類病種，覆蓋病種總數(shù)達(dá)30種。動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制
醫(yī)保部門每季度對備案機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查，重點(diǎn)核查診療規(guī)范與費(fèi)用合理性。2024年已有2家機(jī)構(gòu)因違規(guī)操作被取消備案資格。
（三）服務(wù)優(yōu)化與公眾參與
便民服務(wù)措施
推行“一窗受理、一次辦好”模式，患者僅需攜帶社保卡、診斷證明即可完成備案。榆林市醫(yī)保局開通24小時(shí)咨詢熱線，2025年累計(jì)解答疑問12.6萬次。數(shù)據(jù)化監(jiān)控平臺
通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測備案機(jī)構(gòu)診療行為。系統(tǒng)自動(dòng)攔截異常處方占比達(dá)23%，有效降低基金濫用風(fēng)險(xiǎn)。公眾監(jiān)督渠道
建立患者評價(jià)機(jī)制，參保人可通過掃碼對備案機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量打分。年度評分低于80分的機(jī)構(gòu)將觸發(fā)復(fù)核程序，確保服務(wù)持續(xù)改進(jìn)。
| 對比維度 | 備案機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn) | 非備案機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 75% | 60% |
| 結(jié)算方式 | 直接結(jié)算 | 先墊付后報(bào)銷 |
| 病種覆蓋范圍 | 30類 | 18類 |
| 審核周期 | 5個(gè)工作日 | 15個(gè)工作日 |
| 跨省通用性 | 支持18省市 | 僅限省內(nèi) |
該政策通過標(biāo)準(zhǔn)化備案流程與智能化監(jiān)管，顯著提升異地門特患者就醫(yī)體驗(yàn)。未來榆林市計(jì)劃將備案范圍擴(kuò)展至民營?？?/span>醫(yī)院，并探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”遠(yuǎn)程結(jié)算模式，進(jìn)一步打破地域限制。截至2025年8月，全市門特異地備案人數(shù)同比增長42%，醫(yī)保基金支出效率提升28%，形成可持續(xù)的異地就醫(yī)保障體系。
