覆蓋68種疾病，最高報(bào)銷(xiāo)95%
2025年江蘇南京特殊病種申報(bào)政策以減輕患者負(fù)擔(dān)為核心，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等68種高發(fā)、高費(fèi)用疾病，明確實(shí)行分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。符合條件的參保人員可享受門(mén)診及住院治療費(fèi)用85%-95%報(bào)銷(xiāo)比例，部分病種取消起付線(xiàn)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務(wù)。
一、覆蓋范圍與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
- 病種目錄
- Ⅰ類(lèi)病種（重癥）：包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病等32種疾病，年度報(bào)銷(xiāo)限額8萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%-95%。
- Ⅱ類(lèi)病種（慢性?。?/strong>：涵蓋高血壓、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等36種疾病，年度限額3000-5000元，報(bào)銷(xiāo)比例70%-85%。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：每年根據(jù)疾病譜變化新增病種，如2025年新增兒童孤獨(dú)癥、脊髓性肌萎縮癥。
| 對(duì)比項(xiàng) | Ⅰ類(lèi)病種 | Ⅱ類(lèi)病種 |
|---|---|---|
| 年度限額 | 8萬(wàn)元 | 3000-5000元 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 90%-95% | 70%-85% |
| 覆蓋疾病數(shù)量 | 32種 | 36種 |
| 醫(yī)院級(jí)別要求 | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則
- 新增病種：需滿(mǎn)足發(fā)病率超0.5%或年治療費(fèi)用超5萬(wàn)元。
- 退出機(jī)制：連續(xù)3年實(shí)際報(bào)銷(xiāo)率低于30%的病種將暫停納入。
二、申報(bào)資格與限制條件
基礎(chǔ)條件
- 參保狀態(tài)：需連續(xù)繳納南京市基本醫(yī)保滿(mǎn)2年，且當(dāng)前狀態(tài)正常。
- 診斷證明：由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具，包含病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等核心證據(jù)。
- 病程要求：慢性病需提供6個(gè)月以上持續(xù)治療記錄，重癥需明確分期（如癌癥III期以上）。
特殊人群優(yōu)待
- 低保戶(hù)：報(bào)銷(xiāo)比例上浮5%，起付線(xiàn)降低50%。
- 罕見(jiàn)病患者：憑國(guó)家罕見(jiàn)病目錄認(rèn)定，可突破年度限額20%。
三、申報(bào)材料與流程
核心材料清單
- 《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 最近1年內(nèi)三級(jí)醫(yī)院診斷證明原件（加蓋醫(yī)院公章）
- 與申報(bào)病種相關(guān)的檢查報(bào)告、住院病歷、用藥清單
- 身份證、醫(yī)?？?、近期1寸照片2張
辦理渠道
- 線(xiàn)下：區(qū)醫(yī)保中心窗口或22家三甲醫(yī)院醫(yī)保辦直接受理。
- 線(xiàn)上：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
四、待遇享受與管理規(guī)范
報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
- 門(mén)診費(fèi)用：Ⅰ類(lèi)病種按住院比例報(bào)銷(xiāo)，Ⅱ類(lèi)病種70%起付。
- 藥品目錄：靶向藥、創(chuàng)新藥自付比例降至5%（原10%-20%）。
- 異地就醫(yī)：備案后可直接結(jié)算，未備案的報(bào)銷(xiāo)比例降低15%。
復(fù)審與監(jiān)督
- Ⅰ類(lèi)病種：每3年復(fù)審一次，需提供近期治療記錄。
- Ⅱ類(lèi)病種：高血壓、糖尿病等每2年復(fù)審，逾期未申請(qǐng)自動(dòng)終止待遇。
江蘇南京通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化審批流程，構(gòu)建起多層次的特殊病種保障體系?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注年度限額使用進(jìn)度和復(fù)審時(shí)間節(jié)點(diǎn)，合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保最大化享受醫(yī)保紅利。政策咨詢(xún)可撥打025-12393醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)獲取實(shí)時(shí)指導(dǎo)。
