50%-90%
山西長(zhǎng)治康復(fù)科心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷比例因醫(yī)保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及治療場(chǎng)景（門診/住院）不同存在差異，職工醫(yī)保整體高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高于高級(jí)別醫(yī)院，政策范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)起付線后按比例報(bào)銷，部分項(xiàng)目納入門診慢特病或按床日付費(fèi)管理。
一、按醫(yī)保類型劃分的報(bào)銷比例
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
- 住院報(bào)銷：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)80%-90%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%-80%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%-70%，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%-60%。
- 門診慢特病：若心肺康復(fù)納入慢性病管理，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%-80%（乙類藥自付10%后計(jì)算）。
- 普通門診：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%-70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休職工比例提高5%-10%。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）
- 住院報(bào)銷：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%；異地就醫(yī)經(jīng)轉(zhuǎn)診80%，未轉(zhuǎn)診70%（起付線600元）。
- 門診慢特病：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥自付10%），最多選3種病種，每增1種限額+300元。
- 普通門診：村衛(wèi)生室60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院40%，慢性病門診用藥70%。
二、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別劃分的住院報(bào)銷比例（以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例）
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 200元 | 90% | 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 500元 | 70% | 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 800元 | 60% | 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1500元 | 50% | 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
| 異地轉(zhuǎn)診 | 600元 | 80% | 15萬(wàn)元（基本醫(yī)保） |
三、特殊政策與支付方式
1. 按床日付費(fèi)試點(diǎn)
適用病種：腦血管疾病、腦外傷等功能障礙康復(fù)，按患者日常生活能力評(píng)估分級(jí)支付，日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分段遞減，統(tǒng)籌基金支付比例約70%-85%，單個(gè)病例低于定額85%退出該支付方式。
2. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
起付線：5000元，5001-10000元報(bào)銷65%，10001-18000元報(bào)銷70%，超過(guò)部分50%累加，年封頂25萬(wàn)元。
3. 康復(fù)項(xiàng)目納入門診報(bào)銷
2025年起，康復(fù)治療納入門診報(bào)銷，單次費(fèi)用報(bào)銷65%，年度累計(jì)限額8000元，中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)目需治療時(shí)長(zhǎng)≥45分鐘方可核銷。
四、報(bào)銷范圍與注意事項(xiàng)
1. 納入報(bào)銷的項(xiàng)目
- 藥品：甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品自付10%后按比例報(bào)銷。
- 診療項(xiàng)目：物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、康復(fù)評(píng)估等醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。
- 服務(wù)設(shè)施：住院床位費(fèi)、門診留觀床位費(fèi)。
2. 不予報(bào)銷的項(xiàng)目
營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品、護(hù)工費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、膳食費(fèi)等非必需生活服務(wù)費(fèi)用，以及超出醫(yī)保目錄的康復(fù)項(xiàng)目。
3. 報(bào)銷流程
持社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，異地就醫(yī)需提前備案，門診慢特病需先完成病種認(rèn)定。
山西長(zhǎng)治心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合參保類型、就醫(yī)級(jí)別及項(xiàng)目類型綜合判斷，建議就醫(yī)前通過(guò)長(zhǎng)治市醫(yī)保局熱線（0355-2020900）或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢具體政策，確保治療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)并按規(guī)定備案，以最大化報(bào)銷權(quán)益。
