能報銷，住院最高報銷97%，門診慢特病最高報銷90%
陜西寶雞老年康復(fù)醫(yī)保報銷需結(jié)合參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）、就醫(yī)類型（門診/住院）及醫(yī)療機構(gòu)等級確定，符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的康復(fù)項目費用可按比例報銷，其中住院報銷比例最高達97%，門診慢特病報銷比例最高達90%。
一、報銷范圍與條件
1. 核心報銷范圍
- 住院康復(fù)：涵蓋因腦血管病后遺癥（如腦梗死、腦出血）、骨折術(shù)后、脊髓損傷等疾病導(dǎo)致的肢體功能障礙、吞咽障礙等康復(fù)治療，包括康復(fù)理療費、功能訓(xùn)練費、康復(fù)評估費等。
- 門診慢特病康復(fù)：針對惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異等12種特殊病種，其門診康復(fù)費用納入報銷，如惡性腫瘤門診放化療、血友病康復(fù)治療等。
- 不予報銷項目：護工費、陪護費、康復(fù)期間的伙食費、自費康復(fù)器械（如非醫(yī)用輪椅）等。
2. 參保與就醫(yī)要求
- 參保條件：需連續(xù)繳納寶雞市基本醫(yī)療保險（職工或居民醫(yī)保）滿1年，退休人員需滿足醫(yī)保繳費年限要求。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需在寶雞市定點康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前辦理異地長期居住備案，備案后可按市域內(nèi)待遇報銷。
二、報銷比例與限額
1. 住院康復(fù)報銷
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 職工醫(yī)保（退休） | 居民醫(yī)保 | 起付線 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 93%-97% | 60%-90% | 300元 | 職工60萬元/居民25萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 92%-95% | 40%-78% | 600元 | 職工60萬元/居民25萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 85%-95% | 20%-62% | 1500元 | 職工60萬元/居民25萬元 |
| 市外定點醫(yī)院 | 60%-85% | 52%-60% | 1800元 | 職工60萬元/居民25萬元 |
2. 門診慢特病康復(fù)報銷
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 90% | 60% | 職工無上限/居民2萬元 | 職工700元/居民350元 |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 70% | 50% | 職工1.5萬元/居民0.75萬元 | 職工700元/居民350元 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 80%（國產(chǎn)藥） | 50% | 職工無上限/居民1萬元 | 職工700元/居民350元 |
三、報銷流程與材料
1. 直接結(jié)算流程
- 就醫(yī)時：持社?？?醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診，康復(fù)治療費用實時結(jié)算，個人僅需支付自費部分。
- 住院結(jié)算：出院時通過醫(yī)保系統(tǒng)直接報銷，無需事后申請，住院押金按報銷后金額收?。ㄍǔ５陀诳傎M用的30%）。
2. 手工報銷流程（異地未備案/急診等情況）
- 所需材料：
- 身份證/社?？◤?fù)印件；
- 醫(yī)療費用發(fā)票原件、費用明細清單；
- 診斷證明、住院病歷或門診慢特病認定表；
- 異地就醫(yī)需提供備案憑證（未備案需額外說明理由）。
- 辦理方式：線上通過“陜西醫(yī)保APP”提交材料，或線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口申請，審核通過后15-30個工作日內(nèi)報銷款打入個人賬戶。
四、特殊政策與注意事項
1. 退休人員傾斜政策
職工醫(yī)保退休人員住院報銷比例比在職職工高3%-10%，例如三級醫(yī)院在職職工報銷85%，退休人員可達95%；門診慢特病起付線降低至350元（居民）或700元（職工）。
2. 異地康復(fù)報銷
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，報銷比例與市域內(nèi)一致；
- 跨省異地：需提前辦理異地長期居住備案，備案后10種病種（如高血壓、糖尿病）可跨省直接結(jié)算，未備案報銷比例下降10%-20%。
3. 自費項目提示
- 乙類康復(fù)項目（如進口康復(fù)器械）需個人先自付10%-30%，剩余部分再按比例報銷；
- 超限額費用：年度報銷超過最高支付限額后，可由大額醫(yī)療補助保險支付，比例達90%-95%且不設(shè)封頂線。
老年患者在康復(fù)治療前，建議通過“陜西醫(yī)?！盇PP或撥打0917-12393查詢定點康復(fù)機構(gòu)及具體報銷細則，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)以提高報銷比例，同時留存好醫(yī)療憑證以便順利結(jié)算。
