70%-90%報(bào)銷比例，不設(shè)起付線
2025年甘肅金昌學(xué)生兒童門診特病特殊待遇針對參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的未成年人，覆蓋惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥透析等68種門診特病病種，實(shí)行不設(shè)起付線、按比例報(bào)銷政策，部分重病種報(bào)銷比例最高達(dá)90%，并支持家庭共濟(jì)賬戶支付，顯著降低就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、待遇內(nèi)容與保障標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與限額
學(xué)生兒童作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，享受以下門診特病報(bào)銷政策：
- 普通特病（如糖尿病、高血壓）：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%，年度限額根據(jù)病種設(shè)定（如糖尿病5000元）。
- 重病種（如惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析）：報(bào)銷比例提升至80%-90%，年度限額最高2萬元。
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例提高5%-10%，最高可達(dá)85%。
2. 家庭共濟(jì)賬戶支持
家長可通過“甘肅醫(yī)保”APP綁定家庭共濟(jì)賬戶，使用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付子女門診特病自付費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“全家醫(yī)保錢共同使用”。
3. 病種覆蓋范圍
執(zhí)行甘肅省統(tǒng)一門診特病病種目錄，涵蓋：
- 兒童高發(fā)疾病：苯丙酮尿癥（需提供甘肅省婦幼保健院診斷證明）、生長激素缺乏癥等。
- 重大疾病：白血病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等。
- 慢性病：哮喘、癲癇、慢性腎病等。
二、辦理流程與材料
1. 申報(bào)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 戶口本（或出生證明）、監(jiān)護(hù)人身份證、學(xué)生兒童社會(huì)保障卡（復(fù)印件需正反面）。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷書、近半年病歷（如住院小結(jié)、門診記錄）、專項(xiàng)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、血糖檢測單）。 |
| 申請表格 | 《金昌市門診特病待遇認(rèn)定表》（醫(yī)保窗口領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需主治醫(yī)師簽字確認(rèn)）。 |
| 其他 | 近期1寸免冠照片1張，異地就醫(yī)需額外提供居住證。 |
2. 辦理流程
- 提交申請：每季度最后一個(gè)月15日前，將材料提交至初審醫(yī)院（如金昌市第一人民醫(yī)院）或政務(wù)服務(wù)大廳B區(qū)醫(yī)保窗口。
- 專家評審：由醫(yī)院醫(yī)療專家進(jìn)行病種鑒定，市醫(yī)保專家委員會(huì)15個(gè)工作日內(nèi)完成評審。
- 待遇生效：評審?fù)ㄟ^后當(dāng)月享受待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
三、就醫(yī)與報(bào)銷管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 市內(nèi)就醫(yī)：需在金昌市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例與市內(nèi)一致，未備案則降低10%。
2. 直接結(jié)算與材料要求
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)院持社會(huì)保障卡直接結(jié)算，無需事后報(bào)銷。
- 報(bào)銷憑證：需保留門診病歷、費(fèi)用清單、發(fā)票等原始材料，以備核查。
3. 動(dòng)態(tài)管理
- 病種變更：原認(rèn)定病種調(diào)整細(xì)分（如“糖尿病”細(xì)分為“糖尿病伴并發(fā)癥”等），需在2025年第一季度內(nèi)重新確認(rèn)。
- 復(fù)審要求：部分病種（如高血壓）需每3年提交復(fù)查病歷，確保待遇持續(xù)享受。
四、政策銜接與注意事項(xiàng)
- 與普通門診共濟(jì)結(jié)合：門診特病費(fèi)用不占用普通門診年度限額（2000元），單獨(dú)核算。
- 材料真實(shí)性：虛假申報(bào)將取消待遇并追回資金，2年內(nèi)禁止重新申請。
2025年甘肅金昌學(xué)生兒童門診特病政策通過提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋、簡化辦理流程，為患病未成年人提供堅(jiān)實(shí)保障。家長可通過醫(yī)保窗口或線上平臺(tái)及時(shí)申請，確保孩子享受便捷、高效的醫(yī)療待遇。
