符合條件的骨科康復(fù)費用可納入醫(yī)保報銷，基本醫(yī)保統(tǒng)籌年度最高支付限額30萬元，大病保險省內(nèi)封頂線30萬元。
在安徽六安，骨科康復(fù)費用的醫(yī)保報銷需滿足診療規(guī)范性、機構(gòu)定點性及項目合規(guī)性要求。參保人員因骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)接受的康復(fù)理療費、功能訓(xùn)練費等符合醫(yī)保目錄的項目，可按規(guī)定比例報銷，具體比例與醫(yī)院級別、轉(zhuǎn)診情況及費用類型相關(guān)，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診或使用目錄外項目可能導(dǎo)致報銷比例降低或無法報銷。
一、報銷范圍與條件
適用對象
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需正常繳納醫(yī)保費用。
- 醫(yī)療救助對象（如特困人員、低保對象）可享受額外報銷傾斜。
納入報銷的康復(fù)項目
- 物理治療：如電療（部分項目需按統(tǒng)一計價收費）、光療等符合醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)康復(fù)項目。
- 功能訓(xùn)練：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等術(shù)后康復(fù)必需項目。
- 其他：康復(fù)評定、矯形器適配（限基本型）等輔助康復(fù)服務(wù)。
不予報銷的情形
- 非醫(yī)療必需的康復(fù)項目（如保健性按摩、美容類康復(fù)）。
- 目錄外藥品、進口耗材（特殊適應(yīng)癥除外）及自費服務(wù)設(shè)施（如空調(diào)費、護工費）。
- 未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的市外就醫(yī)（報銷比例降低10-20個百分點）。
二、報銷標準與比例
住院康復(fù)報銷
醫(yī)療機構(gòu)級別 起付線（元） 轉(zhuǎn)診報銷比例 未轉(zhuǎn)診報銷比例 一級及以下 200 90% - 二級/縣級 500 80% - 三級（市屬） 700 75% - 三級（省屬） 1500 65% 55% 省外定點 2000-10000 60% 50% 門診特殊病康復(fù)報銷
骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)病康復(fù)等納入門診慢特病管理的，起付線與住院一致，報銷比例按對應(yīng)醫(yī)院級別執(zhí)行，年度限額與住院合并計算。
大病保險與醫(yī)療救助
- 大病保險：個人自付費用超過1.5萬元（特困/低保對象7500元）的部分，按比例二次報銷，最高支付30萬元。
- 醫(yī)療救助：低收入人群可享受起付線降低、報銷比例提高等政策，具體標準按當?shù)孛裾块T規(guī)定執(zhí)行。
三、報銷流程與材料
就醫(yī)與結(jié)算
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：在市內(nèi)定點醫(yī)院康復(fù)治療，可通過醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，無需墊付全額費用。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“皖事通”APP或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報銷比例降低。
所需材料
- 住院/門診病歷、康復(fù)治療記錄、費用明細清單、發(fā)票。
- 特殊情況需補充：轉(zhuǎn)診證明（非急診市外就醫(yī)）、意外傷害原因說明（外傷康復(fù)）。
報銷時限
零星報銷（如異地未直接結(jié)算）需在費用發(fā)生后1年內(nèi)提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
四、注意事項
定點機構(gòu)選擇
需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點機構(gòu)費用不予報銷?？赏ㄟ^六安市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢定點機構(gòu)名單。
項目合規(guī)性
治療前確認康復(fù)項目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，避免使用目錄外高價項目（如部分進口康復(fù)器械）。
政策動態(tài)
醫(yī)保目錄每年調(diào)整，2025年部分傳統(tǒng)康復(fù)項目（如低頻電刺激）已調(diào)整計價方式，具體以醫(yī)院醫(yī)保辦告知為準。
骨科康復(fù)的醫(yī)保報銷是減輕患者負擔的重要保障，參保人員需提前了解定點機構(gòu)、轉(zhuǎn)診流程及目錄項目，按規(guī)定就醫(yī)可最大化報銷比例。建議治療前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認具體報銷細節(jié)，避免因流程或項目問題影響待遇享受。
