符合條件的心肺康復(fù)費(fèi)用可納入臨沂居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。

山東臨沂居民醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受的心肺康復(fù)治療，若屬于住院醫(yī)療康復(fù)或門診慢性病/特殊病種范疇，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷。具體報(bào)銷需結(jié)合治療場景（住院/門診）、病種類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定。

一、報(bào)銷范圍與條件

1. 住院康復(fù)報(bào)銷

   • 適用場景：因冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病術(shù)后或急性期后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受的穩(wěn)定期住院康復(fù)治療。
   • 納入要求：需符合《臨沂市穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)按床日付費(fèi)試點(diǎn)工作通知》中康復(fù)病種目錄，并在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2. 門診慢性病/特殊病種報(bào)銷

   • 病種范圍：若心肺康復(fù)屬于門診慢性病（如冠心病、慢性肺源性心臟病）或特殊病種（如器官移植術(shù)后抗排異治療合并心肺功能障礙），可享受門診報(bào)銷待遇。
   • 申請流程：需通過二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷，提交《門診慢性病/特殊病種認(rèn)定申請表》至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例

1. 住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級	起付線	報(bào)銷比例	年度最高支付限額
   一級醫(yī)院	200元	85%	15萬元（普通住院）
   二級醫(yī)院	500元	70%	15萬元（普通住院）
   三級醫(yī)院	1000元	55%	15萬元（普通住院）
   市外轉(zhuǎn)診醫(yī)院	1000元	55%（先自付10%后）	15萬元（普通住院）

2. 門診慢性病/特殊病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   • 起付線：500元/年（嚴(yán)重精神障礙等特殊病種無起付線）。
   • 報(bào)銷比例：70%（甲類病種），與住院支付限額合并計(jì)算。
   • “兩病”門診：若因高血壓、糖尿病引發(fā)心肺功能異常，門診用藥報(bào)銷比例50%，年限額200-300元。

三、報(bào)銷流程與材料

1. 住院即時(shí)報(bào)銷

   在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑身份證、社保卡辦理入院手續(xù)，出院時(shí)直接結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付金額。

2. 非即時(shí)報(bào)銷（現(xiàn)金報(bào)銷）

   • 適用情況：未即時(shí)結(jié)算的異地就醫(yī)或特殊情況。
   • 所需材料：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、社?？◤?fù)印件，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

四、不予報(bào)銷的情形

• 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用；
• 自費(fèi)項(xiàng)目：如進(jìn)口康復(fù)器械、非醫(yī)保目錄藥品；
• 未經(jīng)備案的門診慢性病/特殊病種康復(fù)費(fèi)用；
• 因交通事故、醫(yī)療事故等第三方責(zé)任導(dǎo)致的康復(fù)治療。

心肺康復(fù)費(fèi)用的臨沂居民醫(yī)保報(bào)銷需以病種認(rèn)定、定點(diǎn)就醫(yī)和政策范圍內(nèi)費(fèi)用為前提，建議就診前通過臨沂市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線電話確認(rèn)最新政策，確保治療合規(guī)性以最大化報(bào)銷權(quán)益。