職工醫(yī)保13類、居民醫(yī)保45類
在遼寧沈陽(yáng)，2025年可申請(qǐng)門診特殊病種的人員需同時(shí)滿足參保身份和病種范圍兩類條件：即沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員（含異地備案人員），且所患疾病符合職工醫(yī)保13類、居民醫(yī)保45類門診特殊病種目錄，經(jīng)審核達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)后可享受待遇。
一、參保身份要求
1. 本地參保人員
- 職工醫(yī)保：企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員、靈活就業(yè)人員等正常繳費(fèi)參保人，需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月以上（部分病種有特殊要求），醫(yī)保狀態(tài)正常。
- 居民醫(yī)保：城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、學(xué)生兒童等參保人，需參保年度內(nèi)正常繳費(fèi)，且符合病種診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2. 異地備案人員
- 省內(nèi)異地備案：已辦理遼寧省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住備案的參保人，按備案地政策申請(qǐng)。
- 省外異地備案：僅限惡性腫瘤（放化療）、透析、器官移植抗排異治療3類病種，通過(guò)“沈陽(yáng)智慧醫(yī)?！盇PP線上申請(qǐng)。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保門診特殊病種（13類）
| 疾病類別 | 具體病種 |
|---|
| 腫瘤治療 | 惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療） |
| 器官移植 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 血液疾病 | 血友?。ㄝp型/中型/重型） |
| 其他重癥 | 透析、嚴(yán)重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎（基因1b型/非1b型）、艾滋病等 |
2. 居民醫(yī)保門診特殊病種（45類，部分代表性病種）
| 疾病大類 | 代表性病種 |
|---|
| 傳染病 | 結(jié)核?。ㄆ胀ㄐ?耐藥性）、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、布魯氏菌病 |
| 腫瘤治療 | 惡性腫瘤（放化療、輔助治療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療） |
| 代謝與慢性病 | 糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期以上，伴心腦腎損害）、慢性心力衰竭、腦卒中 |
| 血液與免疫 | 再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合征、血友病 |
| 兒童專項(xiàng) | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、癲癇（未成年人）、康復(fù)治療（未成年人） |
| 其他重癥 | 透析、慢性腎臟病、子宮內(nèi)膜異位癥、器官移植抗排異治療、術(shù)后抗栓治療 |
3. 部分病種診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 病種 | 診斷依據(jù) | 最低醫(yī)療年限 | 特殊要求 |
|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L | 6個(gè)月 | 需提供并發(fā)癥記錄（如腎病、眼?。?/td> |
| 高血壓 | 血壓持續(xù)≥140/90mmHg | 1年 | 心、腦、腎靶器官損害證據(jù)（如心梗、腎衰） |
| 冠心病 | 冠脈造影狹窄≥50% | 1年 | 心功能Ⅲ級(jí)以上 |
三、申請(qǐng)材料要求
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證原件及復(fù)印件、社保卡/醫(yī)保電子憑證；
- 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》；
- 近期免冠照片。
2. 病種專項(xiàng)材料（部分示例）
| 病種分類 | 必需材料 |
|---|
| 糖尿病 | 近一年三次以上空腹血糖報(bào)告、糖化血紅蛋白報(bào)告、并發(fā)癥診斷記錄（如尿蛋白檢測(cè)） |
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心/腦/腎損害證據(jù)（如心電圖、腎功能檢查） |
| 惡性腫瘤 | 二級(jí)及以上醫(yī)院病理報(bào)告、放化療/手術(shù)記錄、近期治療方案 |
四、申請(qǐng)與審核流程
1. 申請(qǐng)途徑
- 線上：通過(guò)“沈陽(yáng)智慧醫(yī)?！盇PP上傳材料（推薦異地及本地便捷辦理）。
- 線下：到門診慢特病認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料。
2. 審核與生效
- 本地申請(qǐng)：材料提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，惡性腫瘤等5類病種需每月25日前提交，當(dāng)月生效；其他病種次月生效。
- 異地申請(qǐng)：省外備案人員線上審核周期約3-5個(gè)工作日，通過(guò)后享受沈陽(yáng)醫(yī)保待遇。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，按要求準(zhǔn)備材料并關(guān)注審核進(jìn)度。門診特殊病種待遇可顯著降低長(zhǎng)期治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建議患者在確診后及時(shí)申請(qǐng)，確保醫(yī)保權(quán)益有效落實(shí)。
