2025年廣東汕尾門特病跨省直接結(jié)算正式開通，覆蓋高血壓、糖尿病等18種慢性病，惠及全市12萬參保人，異地就醫(yī)備案率提升至92%。
全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷
汕尾市醫(yī)療保障局宣布，自2025年9月起，全市所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開通門診特殊病種（門特病）跨省直接結(jié)算服務(wù)。這意味著參保人在外省就醫(yī)時(shí)，可直接持醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用，無需墊資后回鄉(xiāng)報(bào)銷。
一、政策覆蓋范圍與病種
病種目錄
覆蓋惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析等18種重大慢性病，具體清單如下：病種類別 包含疾病 報(bào)銷比例 惡性腫瘤 癌癥放化療、靶向治療 85%-95% 器官移植 心臟移植、腎臟移植抗排異藥物 90% 慢性腎功能衰竭 血液透析、腹膜透析 90% 心腦血管疾病 冠心病支架植入術(shù)后、腦卒中后遺癥 80%-90% 覆蓋人群
全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，重點(diǎn)惠及長(zhǎng)期駐外工作、異地安置退休人員及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者。
二、辦理流程與條件
異地就醫(yī)備案
參保人需通過“粵醫(yī)保”APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交備案申請(qǐng)，需提供身份證、社保卡及轉(zhuǎn)診證明（轉(zhuǎn)診患者需提供）。備案成功后，有效期最長(zhǎng)為2年。結(jié)算規(guī)則
- 就醫(yī)地目錄：執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目目錄。
- 參保地政策：按汕尾市起付線、報(bào)銷比例及年度限額結(jié)算。
- 直接結(jié)算：僅支持住院+門特病同步治療費(fèi)用，普通門診仍需自費(fèi)后報(bào)銷。
三、實(shí)施效果與挑戰(zhàn)
數(shù)據(jù)成效
政策落地首月，已為3,200名異地患者完成直接結(jié)算，平均減少墊資壓力達(dá)60%，單次報(bào)銷周期從30天縮短至實(shí)時(shí)到賬。現(xiàn)存問題
- 部分外省醫(yī)院未接入國(guó)家平臺(tái)，導(dǎo)致結(jié)算失敗。
- 特殊藥品（如罕見病用藥）存在目錄差異，需回鄉(xiāng)手工報(bào)銷。
- 農(nóng)村地區(qū)參保人因信息獲取滯后，備案率僅為85%。
四、未來優(yōu)化方向
擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院范圍
計(jì)劃2026年底前將一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，覆蓋率達(dá)100%。簡(jiǎn)化備案材料
推行“承諾制備案”，取消轉(zhuǎn)診證明硬性要求，僅需個(gè)人書面承諾即可辦理。強(qiáng)化智能監(jiān)控
通過AI審核系統(tǒng)，實(shí)時(shí)比對(duì)處方合理性，防止欺詐騙保行為。
汕尾市門特病跨省直接結(jié)算的推行，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“碎片化”向“一體化”邁進(jìn)，顯著提升了慢性病患者的就醫(yī)便利性。盡管面臨區(qū)域協(xié)同、信息互通等挑戰(zhàn)，但通過持續(xù)的技術(shù)升級(jí)與政策細(xì)化，未來將逐步實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)地選擇自由、報(bào)銷零障礙”的目標(biāo)，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
