68種疾病納入保障范圍，惡性腫瘤等Ⅰ類病種年度限額最高8萬元
2025年南通市門診特殊病種（門特）資格認(rèn)定以疾病嚴(yán)重程度和治療必要性為核心，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，實行分類管理、動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
一、 病種范圍與分類
疾病覆蓋
- Ⅰ類病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、白血病、再生障礙性貧血等18種需長期高費(fèi)用治療的疾病。
- Ⅱ類病種：肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森病等50種需持續(xù)管理的慢性重癥疾病。
分類標(biāo)準(zhǔn)
類別 年度限額（萬元） 報銷比例（職工/居民） 起付線（元） Ⅰ類 8 85%-90%/65%-80% 600 Ⅱ類 1-3 70%-85%/55%-75% 0
二、 資格認(rèn)定流程
申請條件
- 醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：需二級及以上醫(yī)院出具診斷證明，且符合《江蘇省門診慢特病病種目錄》中明確的臨床指征。
- 參保要求：連續(xù)繳納基本醫(yī)保滿6個月，無欠費(fèi)記錄。
材料清單
- 身份證或社保卡原件及復(fù)印件
- 近半年內(nèi)住院病歷或門診病歷（含檢查報告、病理診斷等）
- 《南通市門診特殊病種待遇認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師及以上簽字）
辦理途徑
- 線上：通過“南通醫(yī)保”APP或江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料，5個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 線下：戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保辦受理，20個工作日內(nèi)完成審核。
三、 待遇與結(jié)算規(guī)則
報銷范圍
- 門特用藥、檢查、治療費(fèi)用按醫(yī)保目錄內(nèi)項目結(jié)算，乙類藥品個人先行自付10%。
- 例外：血液透析、靶向治療等特定項目取消個人自付比例，直接按限額內(nèi)比例報銷。
異地就醫(yī)
- 備案后可在長三角地區(qū)定點醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例下調(diào)5%。
- 未備案異地就醫(yī)需先墊付費(fèi)用，回參保地提交材料后按70%比例手工報銷。
四、 特殊人群政策
困難群體
- 低保、特困人員起付線降低50%（Ⅰ類病種300元），年度限額上浮20%。
- 罕見病患者（如脊髓性肌萎縮癥）報銷比例額外提高10%。
多病種疊加
同時患兩種及以上門特病種，限額按最高病種計算，每增加一種限額提升15%。
南通市門特政策通過精細(xì)化分類與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，顯著減輕重癥患者負(fù)擔(dān)。參保人需重點關(guān)注病種目錄更新與材料時效性，及時通過官方渠道獲取最新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保權(quán)益最大化。
