在四川雅安，符合條件的神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目可以走醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
在四川雅安，若參保人因神經(jīng)損傷接受康復(fù)治療，其費(fèi)用在符合相應(yīng)規(guī)定時(shí)可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。這一政策旨在減輕患者因神經(jīng)康復(fù)治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力其更好地恢復(fù)健康。具體涉及以下方面：
一、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
1. 納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目
雅安市已將如 “運(yùn)動(dòng)療法”“偏癱肢體綜合訓(xùn)練”“輪椅功能訓(xùn)練” 等 29 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。這些項(xiàng)目涵蓋了神經(jīng)康復(fù)中常見(jiàn)且關(guān)鍵的治療手段。以中風(fēng)或腦外傷后康復(fù)為例，其中的偏癱、失語(yǔ)癥、吞咽障礙、認(rèn)知障礙等對(duì)應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，若屬于上述 29 項(xiàng)范圍內(nèi)，就有機(jī)會(huì)獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 。像脊髓損傷導(dǎo)致的截癱、二便功能障礙等進(jìn)行的康復(fù)治療，若涉及已納入醫(yī)保的項(xiàng)目，同樣可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
2. 不予報(bào)銷(xiāo)的情況
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，若神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)（如因交通事故導(dǎo)致神經(jīng)損傷，責(zé)任方明確的情況下）、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付（工作期間因工傷造成神經(jīng)損傷并認(rèn)定為工傷的情況）或在境外就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
雅安市按照 “定醫(yī)院、定范圍” 原則，確定了 9 家設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科，并配有專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格的康復(fù)醫(yī)學(xué)或康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員、相應(yīng)康復(fù)治療專(zhuān)用設(shè)備（器械）及場(chǎng)所的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu) 。例如雅安市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，成立于 2013 年，是集功能評(píng)定、物理治療、針灸治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療等為一體的臨床學(xué)科，且為醫(yī)保定點(diǎn)單位，可為符合條件的參保人員提供神經(jīng)康復(fù)治療服務(wù) 。雅安市名山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，作為省級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科及四川省八一康復(fù)中心技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院，也承擔(dān)著包括神經(jīng)康復(fù)（如偏癱、截癱等）在內(nèi)的治療工作，同時(shí)也是醫(yī)保定點(diǎn)科室 。只有在這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，才有可能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。
三、報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)等規(guī)定
不同醫(yī)院級(jí)別報(bào)銷(xiāo)比例有所差異，以雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院為例：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（首次住院） |
|---|---|---|---|
| 政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） | 90％ | 95％ | - |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 87％ | 92% | - |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85％ | 90% | 500 元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 82% | 87% | 500 元 |
| 在一個(gè)自然年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按 100％執(zhí)行，第二次住院按 70％執(zhí)行，第三次及以上住院按 40％執(zhí)行 。惡性腫瘤（包括白血?。?、精神?。òㄆ髻|(zhì)性精神障礙、活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥等）或需血透治療的患者需到本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。乙類(lèi)藥品、部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先自付 20%，其余 80% 納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍 。門(mén)診特殊疾病中，如腦血管病后遺癥期等涉及神經(jīng)康復(fù)相關(guān)疾病，在符合規(guī)定的情況下也可按相應(yīng)門(mén)診特殊疾病報(bào)銷(xiāo)政策報(bào)銷(xiāo)。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的《目錄》范圍內(nèi)的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，未超過(guò) 400 元的，由個(gè)人自付；超過(guò) 400 元的部分按規(guī)定比例支付 。 |
四、報(bào)銷(xiāo)流程
- 就診準(zhǔn)備：患者就醫(yī)時(shí)需攜帶醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、有效身份證件（如身份證、戶(hù)口簿等）前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)科就診。
- 治療過(guò)程：醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行診斷，開(kāi)具包含符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的神經(jīng)康復(fù)治療項(xiàng)目的處方和治療方案。治療期間產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)院會(huì)按醫(yī)保政策進(jìn)行記錄。
- 報(bào)銷(xiāo)結(jié)算：
- 住院報(bào)銷(xiāo)：出院時(shí)，醫(yī)院會(huì)提供費(fèi)用明細(xì)和醫(yī)保結(jié)算單，患者根據(jù)結(jié)算單支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門(mén)直接結(jié)算 。例如患者在定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)住院治療，總費(fèi)用 10000 元，假設(shè)起付線(xiàn) 500 元，符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍費(fèi)用 8000 元，乙類(lèi)項(xiàng)目自付 20% 即 1600 元（8000×20%），剩余符合報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用為 6400 元（8000 - 1600），按 85% 報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額為 5440 元（6400×85%），患者最終自付金額為 4560 元（10000 - 5440） 。
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：患者在門(mén)診藥房取藥或在康復(fù)科進(jìn)行治療產(chǎn)生費(fèi)用后，可在醫(yī)院醫(yī)保窗口提交相關(guān)證明材料，如發(fā)票、診斷證明等進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 。若屬于門(mén)診特殊疾病范疇，需先進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后按相應(yīng)門(mén)診特殊疾病報(bào)銷(xiāo)流程報(bào)銷(xiāo) 。
在四川雅安，神經(jīng)康復(fù)治療費(fèi)用在符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、遵循報(bào)銷(xiāo)比例及起付線(xiàn)等規(guī)定，并按正確流程操作的情況下，能夠通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一定比例，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，助力患者接受康復(fù)治療。
